文章来源：PainPhysician;20:-?ISSN-编译：林彦达医院疼痛科
带状疱疹后遗神经痛（PHN），定义为带状疱疹急性发作期后持续超过90天的疼痛，是带状疱疹常见的并发症。PHN在50岁以下人群并不常见，在50-80岁人群中发病率为20%，而在80岁以上人群中则高达35%。其疼痛程度可以严重到足以影响日常生活的所有方面。而一旦PHN出现，所有的治疗方式效果均不理想，因此可见阻止PHN发生的重要性所在。带状疱疹的发生通常与背根节及周围神经的炎症相关，而炎症也是导致PHN的重要因素。因此，能够缓解炎症的干预措施应该可以有效地方式PHN的发生。硬膜外给予糖皮质激素和局麻药物已经显示具有一定的效果，但是存在出现蛛网膜炎症的风险。而门诊的皮下注射治疗可能有效地防止PHN发生，且安全性更佳。然而，该治疗方式的有效性一直缺乏足够的证据证明。本研究设计的出发点在于检验皮下注射曲安奈德及利多卡因组织PHN的有效性。
本研究为随机前瞻性临床试验，时间从年5月1日至年4月30日，地点为医院疼痛科，连续入组名带状疱疹患者。入组标准：带状疱疹（发作后7天内）；NRS评分＞3分；年龄≥50岁；服从治疗及随访安排。排除标准包括：凝血异常；皮损区皮肤细菌感染；对注射药物过敏；严重的免疫性疾病（如艾滋病）。记录患者的疼痛持续时间、程度、皮疹位置及生活质量情况（QoL）。按要求，患者使用NRS评分（0分为不痛，10分为最痛）记录过去24小时的疼痛情况，通过SF-36评分记录生活质量情况（QoL），该评分包括36个类别，其中35个类别被分成8个多项评分：生理功能（PF，10项）；生理职能（RP,4项）；躯体疼痛（BP，12项）；一般健康状况（GH，5项）；精力（VT，4项）；社会功能（SF,2项）；情感职能（RE，3项）；精神健康（MH，5项）。8项的总分从0分（最差）到分（最佳）。剩下的类别包括过去一年里健康状况的总体变化情况。招募患者按1：1的比例随机分为标准组（标准治疗）和注射组（标准治疗+皮下注射治疗）。所有患者接受目前HZ的标准治疗，包括镇痛药物（需要的话）和抗病毒药物（急性期2小时内每天口服阿昔洛韦mg*5）。注射组的患者在此基础上还有接受曲安奈德（10mg）和利多卡因（0.5%）皮下注射治疗，注射区域为皮损区患者疼痛最为严重的部位(每个痛点2ml，最多10个痛点以覆盖所有疼痛区域)。注射使用25G针头和无菌皮下注射器，每周一次，共3周。随访
在急性发作后1、3、6个月，患者被要求评估过去24小时内疱疹相关疼痛的程度（ZAP）。首个节点在发作后3个月ZAP的NRS评分＞3分时。SF-36用于评估生活质量的变化，同时要记录治疗及随访期间出现的并发症。数据的录入由助理完成，与治疗安排分开。结果
12个月期间，共招募了名带状疱疹患者，24名患者由于各种原因被排除在外，最终有名完成了研究。在治疗前两组患者之间的基本数据没有明显差异（表1）。在每个随访节点，注射组患者的ZAP发生率及NRS评分均明显低于标准租。图2显示了每个节点的疼痛程度。通过SF-36评分得出的两组间生活质量，结果在治疗前没有明显差异，而在治疗后3、6个月时便有明显改善，注射组的改善情况在PF、RP、BP、VT、MH这几个项目的改善均比标准组要更加明显。
共有15名注射组患者中出现了轻微的并发症：8名患者出现了自限性的皮下出血，7名患者诉有注射穿刺点的疼痛。所有患者均没有严重的并发症出现：如急性利多卡因中毒、感觉迟钝、感染或皮疹区的播散。
讨论
本文章中，我们研究了急性带状疱疹期间进行皮下注射曲安奈德及利多卡因在降低PHN发生率方面的有效性。我们对患者进行了6个月的随访，发现注射组中4%的患者出现爱你了PHN，而在标准组中的比例则高达20%。
由于PHN的治疗效果非常不理想，因此阻止PHN的发生至关重要。普遍认为，对于中枢神经系统的重复疼痛刺激可以导致伤害感受系统的敏化。因此缓解急性期的疼痛程度可以帮助防止PHN的发生。
水痘带状疱疹病毒疫苗是一种有望防止PHN发生的方式，但后来证实其性价比较低。皮损区钠离子通道的蓄积和周围神经的炎症时导致带状疱疹急性疼痛的主要原因。利多卡因可选择性地部分抑制受损或无功能地无髓神经纤维和有髓神经纤维地电压门控钠通道。年，Epstein等人阐述了皮内注射曲安奈德和普鲁卡因可有效地治疗ZAP，从那时起，出现过一部分类似地报道。目前，神经阻滞联合应用激素已经广泛地用于带状疱疹及后遗神经痛地治疗中。近期，硬膜外、鞘内及椎旁神经阻滞已经被报道能够有效地缓解ZAP，并阻止PHN的发生。Pasqualucci及同事随机对照了名严重ZAP的患者，使其分别接受静脉滴注抗病毒药物及糖皮质激素，或硬膜外导管输注甲强龙及丁哌卡因，为期7-21天。一个月后，硬膜外组ZAP的发生率为8%，而静脉治疗组的ZAP发生率为41%。然而，许多作者报道了硬膜外应用糖皮质激素有导致蛛网膜炎的风险，这也限制了这一技术的广泛应用。另一种选择-椎旁神经阻滞，要相对复杂，且有潜在的风险损伤神经根及临近结构（如胸椎旁注射时损伤胸膜，颈椎旁注射时损伤椎动脉）。相比之下，通过皮下注射利多卡因及曲安奈德来阻止受损的神经末梢和缓解炎症要更加简单、安全。在我们的研究中，急性期后1个月所有患者的NRS评分明显下降，这一现象在注射组要更加明显。
目前已被广泛接受并推荐的是，老年及疱疹期间疼痛严重的患者应当接受旨在阻止PHN发生的干预治疗。因此，本研究中我们选取的患者均在50岁以上，且NRS＞3分。
对于PHN的定义，目前仍存在一些争议。我们将其定义为急性期后3个月时NRS仍大于3分的带状疱疹相关疼痛。在既往的一篇研究中，名急性HZ患者在皮损区接受了皮下注射曲安奈德悬浊液的治疗，PHN的发生率为2.9%，我们的研究中，注射组的PHN发生率为4%，而标准组的发生率为20%。然而，本研究的一个主要不足之处在于缺乏正常对照组。理想的情况应该是在标准组中加入安慰剂注射的过程（如生理盐水），然而，由于安慰剂缺乏局部镇痛的作用，因此很难做到单盲的效果。
既往曾有研究者观察到皮下注射后出现的病毒感染播散，但目前缺乏足够的证据支持。本研究中，少数患者出现了轻微的不适反应，但无明显的并发症出现，如感染扩散、急性利多卡因中毒、感觉减弱或者麻痹。结论
本单中心试验的结果显示，皮下注射利多卡因及曲安奈德，联合标准治疗（抗病毒及镇痛药物）可有效地缓解HZ引起的疼痛并阻止PHN的发生，且安全性较高。未来还需要多中心大样本的研究来证实我们的发现。
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