带状疱疹后神经痛的治疗

带状疱疹是中老年人及体弱人群容易罹患的一种疼痛性疾病，如果不及时治疗，容易进展为带状疱疹后神经痛。在这里，我通过一些图片，以期给大家带来对于这种疾病比较直观的印象，做好预防工作。

这是比较典型的带状疱疹，成簇性的，透亮的呈带状分布。

乍一看，还以为是拔火罐留下来的印记呢。

这是胸背部的带状疱疹。大家一般会有个误区，认为带状疱疹出现的越多，病情就越严重。实际上，带状疱疹出现的多少和你病情的严重并不是成正比关系的。

在头面部也容易出现带状疱疹，往往侵犯的是三叉神经第一分支——眼神经的分布区域。

肩背部的带状疱疹往往在早期会被认为是肩周炎。

腰背部的带状疱疹，往往早期会被认为是腰肌劳损等腰腿痛等常见的原因。

带状疱疹后神经痛的治疗（PHN）

PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。

有部分临床经验提示疱疹期的抗病毒治疗及使用钙离子通道调节剂可有效减少PHN的发生。

1.药物治疗

(1)钙通道调节剂(普瑞巴林、加巴喷丁)

加巴喷丁的起始剂量为每日mg，常用有效剂量为每日-mg，患者有肾功能不全的应减量，主要不良反应为嗜睡和头晕。

普瑞巴林剂量每日为-mg，不良反应与加巴喷丁相似。为避免头晕和嗜睡，两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。

(2)三环类抗抑郁药(TCAs)最常用的药物为阿米替林，首剂应睡前服用，每次12.5-25mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。青光眼、尿潴留、自杀等高风险患者应慎用。此外，该药可能导致或加重认知功能障碍和步态异常。老年患者发生的不良反应风险高，使用过程中要加强监测。

(3)利多卡因贴剂利多卡因贴剂起效快(≤4h)，利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。

(4)曲马多。曲马多可显著缓解PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显，其疗效弱于强阿片类药物，而耐受性优于强阿片类药物。不良反应与剂量相关，包括恶心、呕吐、头晕、便秘、尿潴留、嗜睡和头痛等。应遵循低剂量开始，缓慢逐渐加量的原则。起始剂量每次25-50mg、每日1-2次，每曰最大量mg。

(5)阿片类镇痛药推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。阿片类镇痛药治疗PHN应遵循以下原则：在恰当的治疗目标和密切监测下处方阿片类药物，并严格选择控缓释剂型；小剂量开始治疗，定期评估疗效和安全性；一旦治疗无效，应立即停药，一般使用不超过8周。阿片类药物的不良反应包括恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等，在用药后1-2周内可能发生耐受。

(6)其他药物临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药(SNRIs)来治疗PHN，代表药物有文拉法辛和度洛西汀，文拉法辛有效剂量为每日-mg，每日1次。度洛西汀的剂量为每日30-60mg，每日1次或2次。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药(拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯)及草乌甲素也被用来治疗PHN。

2.微创介入治疗微创介入治疗是指在影像引导下以最小的创伤将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理、机械或化学治疗的技术。临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。药物治疗是镇痛的基础，微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。随机对照研究显示，普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对PHN患者疗效肯定。

(1)神经介入技术

主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。①神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。②选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。③鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局麻药等，其中吗啡的临床应用最广。另外，硬膜外腔置管连续输注也是控制严重疼痛患者的一种治疗方法。

(2)神经调控技术神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。

3.其他治疗针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定，但还需要更多的研究数据。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。

专家提醒：一旦确诊带状疱疹后神经痛，应尽早到疼痛科规范治疗，越早治疗，疗效越好。

以上内容由疼痛科余天祥医生整理

周脉涛：联勤保障部队第医院麻醉疼痛科主任，主任医师，医学博士，硕士研究生导师，全军麻醉与复苏专业委员会委员，中国医师协会疼痛专业委员会委员，江苏省疼痛学会委员，无锡市麻醉学会副主任委员，以第一或通讯作者发表论文40余篇，其中SCI论文4篇。擅长神经阻滞、银质针及颈腰椎间盘突出及三叉神经痛、疱疹后遗神经痛的微创射频治疗。

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