表现为牙齿疼痛症状的带状疱疹感染给牙髓病

医院卢志山吕炳华学习整理

在第十次全国牙体牙髓病学学术大会上，上海交通大学梁景平教授讲了一个表现为牙痛症状的带状疱疹病毒感染病例，具体见下图。

本周我们也有一名患者一直没有诊断明白原因，患者左侧上颌后牙（25、26、27牙）胀痛，无冷热刺激症状，牙髓电活力正常，叩痛（+），无龋坏，牙龈红肿；牙周处理后，没有好转，左侧下颌前牙（31牙）出现叩痛，接诊医生会诊后局麻下根管治疗；第二天患者左侧上颌后牙（24、25牙）和左侧上颌中切牙（21牙）又出现了疼痛症状，其中24牙牙髓有活力，叩痛（++），患者明确说11牙没有任何症状。拍摄CBCT和牙周、口外、修复会诊都没有发现问题，现在正在找原因。

所以，本周简单回顾一下这方面的几篇文献。

一、PaquinR,SusinLF,WelchG,etal.HerpesZosterInvolvingtheSecondDivisionoftheTrigeminalNerve:CaseReportandLiteratureReview.JEndod.Sep;43(9):-.

（一）患者情况

患者，男，71岁，主诉右上尖牙疼痛。患者描述大约5天前开始疼痛，呈放射性疼痛至上唇和右眼，没有任何引发疼痛的扳机点。患者否认过去或最近的牙齿或颌面部创伤史。

（二）临床检查

1、检查可见6#牙颈部复合树脂充填（图1A）；5#牙缺失，7#牙已经接受根管治疗。

2、#6牙叩诊敏感，冰棒测试无反应，而对照牙在正常范围。

3、右上颌牙齿无松动，探诊深度小于3mm

4、#6牙附近无软组织肿胀或窦道。

5、#6根尖片显示：没有见到根尖周骨质破坏情况（见图1B）

6、诊断：牙髓坏死/根尖周炎

（三）治疗：#6行根管预备。

（四）根管治疗后的情况介绍

1、患者病人当天晚上给医生打电话，告知右侧颜面部自觉肿胀并出现瘀斑。

2、根据患者的描述，可能为次氯酸钠事件和根管治疗后急症。告知患者服用阿莫西林和MedrolDosepak（口服用甲基强的松龙）。由于是周六晚上，诊所设备无法使用，因此告知患者如果肿胀没有消退，则下周工作日复诊。

3、患者周一早晨就诊，自述右颊部肿胀加重且出现口内口外溃烂。

4、检查发现：

（1）右侧的上颌神经分布的皮肤组织有瘀斑和水肿，并伴有右侧颜面部溃疡、脱屑和结痂。

（2）右眼结膜充血但视力无变化。

（3）口腔内，由V2分布的皮肤和粘膜区域可见溃疡和红斑，上覆大面积白色和黄色假膜(Fig.2A–C)。所有波及的区域都非常脆弱。

5、经检查，怀疑可能是带状疱疹复发，将患者转至口腔颌面外科作进一步评估。

经过进一步讨论，患者回忆起有带状疱疹相关的症状出现，包括刺痛感、在皮肤上有刺痛感和沿着皮肤的受累区域出现小疱疹。虽然这些症状出现在他治疗#6牙的2天前，患者认为这些症状与他牙齿的病情没有关系，因此在回顾病史时没有告诉医生。

（五）带状疱疹的治疗

1、针对假定患者患有带状疱疹的诊断，让患者口服阿昔洛韦（mg口服，5／d7天）)，使用阿莫西林和氯己定漱口水，避免细菌感染，以及泼尼松眼眼药膏。

2、让患者口服糖皮质激素缓解急性期带状疱疹疾病带来相关疼痛。

3、考虑到患者曾有多次带状疱疹复发，对患者进行人类免疫缺陷病毒测试，结果为阴性。在溃疡面擦拭进行水痘带状疱疹病毒的聚合酶链反应测试，结果为阳性。

（六）后续治疗

1、第一周每天观察病人，然后每周一次，直到6周后彻底消除面部溃疡和脱皮(Fig.3A和B)。

2、3个月后，患者能够忍受牵拉软组织的操作，回到之前的牙医那里进行#6牙治疗，完成根管治疗(Fig.1C)。

3、4个月后，病人完全摆脱了后遗神经痛和面部瘢痕(Fig.4A–C).。

二、PatilS，SrinivasK,ReddyBS,etal.Prodromalherpeszostermimickingodontalgia--adiagnosticchallenge.EthiopJHealthSci.Mar;23(1):73-7.误诊为牙痛的带状疱疹窗体底端

（一）患者情况

患者，男性，50岁，主诉左侧前牙疼痛3天就诊。患者3天前出现左侧前牙疼痛，发病突然，非常严重，持续性、搏动性、自发性疼痛；服药效果没有改善。

（二）患者治疗情况

患者就诊后，医生认为是23牙残根所导致，因此给予拔除，患者服用阿莫西林以及布洛芬、扑热息痛。

（三）拔牙之后的情况

1、拔牙后第二天，患者左侧面部出现皮疹，医生认为可能是对上述药物的过敏反应，随即停止上述药物。

2、2天之后，患者出现以下症状：

（1）多发水疱、红斑和左侧面部肿胀，疼痛难忍；红斑和水肿区出现在左侧面部，人中到耳屏上方，以及下眼睑至上唇部。

（2）上唇部可见渗出的糜烂

（3）左侧角膜发红，水样分泌物增多

3、诊断为带状疱疹（三叉神经上颌支）

（四）带状疱疹治疗

给予对症治疗，患者口服阿昔洛韦mg，每天五次，为期2周；同时，在糜烂部位外用阿昔洛韦。

术后15天患者症状缓解，随访1个月，患者无任何症状。

三、FristadI,B?rdsenA,KnudsenGC,MolvenO.Prodromalherpeszoster--adiagnosticchallengeinendodontics.IntEndodJ.Dec;35(12):-6.前驱带状疱疹带给牙髓病诊断的挑战

（一）患者情况

患者男性，58岁，主诉左上颌骨疼痛7个月。

（二）治疗的经过

1、疼痛开始的时候，患者就诊在医生处拔除24牙；之后25牙根管充填；

治疗后症状更加严重，常持续数小时的疼痛发作和咬合不适。

2、临床检查26牙存在，第二前磨牙叩诊疼痛，没有窦道或肿胀。

左上第一磨牙没有明显的临床症状，但影像学检查显示：26牙近中颊根未跟宠，根尖区未见病变区（图2a）

3、因此考虑对26牙和25牙进行根管再治疗，取出牙胶，清理根管、成形、使用氢氧化钙暂封。（图2b）

其中26牙近中颊根管不通，堵塞，显微镜下确认钙化。

4、患者复诊进行根管充填时，第二前磨牙疼痛剧烈，叩痛明显；

因此给予根管内换药

5、1个月后复诊，患者告诉医生3天前患者到另一诊所就诊，根据就诊记录可以看出：第二前磨牙对叩诊敏感，左上颌区域出现水肿和肿胀。

取出氢氧化钙，换药后前磨牙仍然疼痛，复诊时检查见左下面部水肿以及眼睑起疱，符合急性带状疱疹的特点；通过血液检查，VZVIgG抗体阳性，确定带状疱疹。

6、再次清理根管，氢氧化钙暂时充填；在带状疱疹急性期后，遗留下特征性的疤痕（图3），疼痛减轻至能够忍受的水平；因此没有进行主动的抗病毒治疗

7、1个月后复诊，进行根管充填（图2C）

8、8、6个月后随访，患者存在左眼疼痛症状和视觉问题，但牙齿没有症状。（图2d）

四、LopesMA,deSouzaFilhoFJ,JorgeJúniorJ,etal.Herpeszosterinfectionasadifferentialdiagnosisofacutepulpitis.JEndod.Feb;24(2):-4带状疱疹感染与急性牙髓炎的鉴别诊断

五、SigurdssonA,JacowayJR.Herpeszosterinfectionpresentingasanacutepulpitis.OralSurgOralMedOralPatholOralRadiolEndod.Jul;80(1):92-5.表现为急性牙髓炎症状的带状疱疹感染

六、总结

（一）三叉神经是颅面部最常见的脑神经，18.5%-22%的三叉神经与舌咽神经和舌下神经相伴行。累及三叉神经的情况下，这种疾病通常发生在眼神经分别与相关的区域眼神经（V1）（眼带状疱疹）、上颌神经（V2）（上颌带状疱疹）、与下颌神经（V3）（带下颌状疱疹），即使是在免疫功能正常的受试者也同时波及到3个区域皮损。一般来说，V1的支配区域皮肤是最常见的受累，而较少波及V2和V3。

（二）根据文献，美国带状疱疹的发病率增加了4倍以上，从年到年的的每人中0.76人上升到从年到年的每人中3.15人。三叉神经上颌骨分支的带状疱疹是一种罕见疾病，它是由在感染原发性水痘后，位于三叉神经节内的水痘-带状疱疹病毒重新激活引起。这种疾病在它的前期症状表现为牙痛，活跃期特征为小疱疹出现。

由于带状疱疹可能表现为牙源性疼痛，因此在疾病的前期（即出现皮疹和水泡前），对牙髓炎的鉴别诊断具有挑战，加大了对牙科疾病的诊断难度。通常，这种疾病的前驱期是几时到几天。JOESep;43(9):-报道的这个病例中，患者在1到2天前经历了带状疱疹的前驱期。

另一种与三叉神经颌面部疼痛更难的鉴别诊断的疾病是无疹型带状疱疹：即在疾病活跃期无疱疹表现的带状疱疹。在这种情况下，血清学检测血清或脑脊液中的VZV脱氧核糖核酸or抗VZV抗体才能明确是否有病毒参与。BarrettAP.Zostersineherpeteofthetrigeminalnerve.OralSurgOralMedOralPathol.(2):-5报道了相关的病例。在第十次全国牙体牙髓病学术大会上梁教授的这个病例也是不具备典型的带状疱疹。

总之，在牙体牙髓学中，颜面部的带状疱疹与牙髓或根尖周炎的疾病之间存在一定关系，尽管目前还不清楚它们是如何相互关联的。其他牙科并发症如牙根的内吸收、牙根外吸收、牙齿脱落、颌骨坏死均有文献报道。

（三）带状疱疹的治疗

带状疱疹的早期诊断是非常重要的。只要确诊，推荐使用阿昔洛韦、泛昔洛韦、或伐昔洛韦进行抗病毒治疗。在疾病早期开始抗病毒治疗可以减少病变的严重程度并缩短愈合时间。皮肤伤口通常用开放式湿敷料进行处理。

（四）颜面部疼痛的诊断可能是一个牙医所面临的最困难的问题，各种各样的疾病均可能导致许多不同类型的面部疼痛。疼痛的原因可能是牙齿、牙周组织、颌关节、肌肉、韧带、鼻腔和鼻窦、耳朵、眼睛和血管。因此，当牙髓病医生面对一名主诉为牙齿疼痛的患者，需要考虑多种可能，按照“牙髓病诊断三部曲”，通过各种临床症状，寻找导致疼痛的病因，明确诊断，方可正确的根管治疗。

主要根据JEndod.,Sep;43(9):-、EthiopJHealthSci.Mar;23(1):73-7、IntEndodJ.Dec;35(12):-6.翻译整理，仅供本科室内部学习使用，翻译理解水平有限，不当之处（尤其是对原文的理解错误之处）肯请指正；如有侵权请及时联系（luzhishan

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