经典综述前庭检查PartIII神经眼科

*本文接上篇推文"经典综述：前庭检查——PartII：病史篇"

4.临床神经眼科及神经耳科学检查

神经眼科、神经耳科检查的主要目的是区分外周和中枢前庭功能障碍。由于头晕和眩晕疾病常常伴有相邻的眼动系统受累表现，因此本文对（如何进行）眼动检查也进行了论述，对典型结果及其定位诊断价值也进行了解读。主诉眩晕和失衡的患者，进行这些非前庭系统的检查也是必要的。然后会介绍针对前庭系统最重要的解剖与生理结构——前庭眼反射的简单而又可靠的床旁检查，包括头脉冲试验(HalmagyiandCurthoys,;Halmagyietal.,)和最近出现的耳石器功能检查（Ramatetal.,，“headheavetest”）。最后是检查后半规管和水平半规管BPPV的变位试验，检查外淋巴瘘和上半规管裂综合征的Politzer氏球，以及姿势和步态的检查。表10总结了不同的检查及常见问题。

表10眼动和前庭系统检查流程

检查类型

问题

望诊

头，身体，姿势

头/身体的倾斜或转动

眼睑位置

上睑下垂

眼位/眼球活动度

直视时的眼位

初始眼位有无斜视，自发性或凝视性眼震

遮盖试验

水平或垂直偏斜

8个眼位的检查（双眼和单眼）

眼球活动度，凝视诱发性眼震，终末性眼震

固视维持功能：水平方向10-40°，垂直方向10-20°，回到初始眼位0°

凝视诱发性眼震：水平性，垂直性和反跳性眼震

平稳追踪运动；水平和垂直方向

扫视：水平与垂直扫视

潜伏期、速度、准确性、共轭性

视动性眼震：通过转鼓或条带进行水平性和垂直性OKN检查

可否诱发，方向，相位

外周前庭功能：VOR床旁检查(Halmagyi–Curthoystest):快速转头同时注视固定的视靶

单侧或双侧，外周前庭（半规管）功能下降

VOR固视抑制：转头时注视以相同速度运动的视靶

固视抑制失败

Frenzel眼镜检查法

直视，向右、向左、向上、向下凝视

自发性眼震

摇头试验

摇头刺激诱发的眼震

变位和位置试验（用Frenzel眼镜）：向右、向左，悬头位，沿身体长轴转动

周围性位置性或变位性眼震，中枢性位置性眼震

Romberg试验，简单和复杂的姿势及步态试验：睁-闭眼下分别进行

不稳感，跌倒倾向

头部倾斜与不倾斜时分别进行

在不分散注意力或分散注意力情况下分别进行（在皮肤上写数字，心算）

心因性/功能性方面的问题

4.1眼位和眼震

疑似前庭功能障碍患者的临床检查应先从9个不同眼位的检查开始（即直视，向右，向左，向上，向下以及对角线右上，右下，左上，左下）以确定眼位是否为正位（例如，一个眼偏斜的患者，有可能伴有头偏斜，图3）(BrandtandDieterich,a)，固视是否受损，有无自发性或凝视性眼震（SerraandLeigh，），眼球活动度是否正常，有无凝视维持功能障碍（BüttnerandGrundei，）。可以用固定的视靶或小棒状的手电筒进行检查，在初始眼位观察有无周期性的眼球运动，如眼震（可被固视抑制的水平-旋转性眼震，见于周围前庭功能障碍），垂直向上（上跳性眼震）（BalohandYee，;Fisheretal.，）或向下（下跳性眼震综合征）（BalohandSpooner，;B?hmerandStraumann，;Glasaueretal.，），固视仅轻微抑制或固视时增强的水平或扭转性眼震，见于中枢前庭功能障碍。（非前庭的）先天性眼震（Gottlob，;Maybodi，）通常为多种频率和振幅的水平性眼震，固视时可增强。所谓方波急跳（0.5-5°的小扫视，视频1）是指眼球围绕初始眼位摆动的现象，更多见于进行性核上性麻痹（PSP）或某些小脑综合征中（Averbuch-Helleretal.，；Rascoletal.，；Shallohoffmannetal.，）。眼球扑动（间断发放的无间歇的快速水平眼球摆动，视频2）和眼球阵挛（水平、垂直和扭转振荡的组合，视频3）可见于多种疾病（Helmchenetal.，;Wongetal.，），例如脑炎、脑干或小脑肿瘤，中毒或副肿瘤综合征（Batalleretal.，）。

图3头偏斜的测量

视频1方波急跳（square-wavejerks）

视频2眼球扑动（ocularflutter）

视频3眼球阵挛（Opsoclonus）

Frenzel眼镜是检查自发性眼震（图4）的敏感性较高的方法之一，也可以通过眼底镜观察一侧眼睛（同时遮盖另一侧眼）的视乳头或视网膜血管运动来实现（Zee，），即使是慢相速度较慢/频率较低的眼震或方波急跳（见于进行性核上性眼肌麻痹或某些小脑综合征中[0.5-5°]的小扫视）也可被观察到（LeighandZee，）。因为视网膜位于眼球旋转轴的后面，通过这个方法观察到的任何垂直或水平方向的运动都是与眼震方向相反的，如下跳性眼震导致视乳头和视网膜血管快速向上运动。

图4Frenzel眼镜

如果在初始眼位检查到了眼球运动和眼轴偏斜，检查者应该进一步检查剩下的8个终末眼位以确定单眼和双眼的眼球活动度；眼球运动不充分提示眼外肌麻痹或神经麻痹。通过偏心凝视眼位的检查也可发现固视维持机能的不足（BüttnerandGrundei，;LeighandZee，）。使用小型棒状手电筒的优点是可以观察到角膜反射的图像，因此可以容易地检测到眼偏斜（注意：从照明方向观察角膜反射的图像，并确保患者专注于固视目标）。使用手电筒还可以确定患者是否能够在终末眼位上维持单眼或双眼固视，这对于发现固视维持不足非常重要。只有当患者双眼固定时，才能清楚地识别出凝视诱发性眼震。最常见的是原因是药物（例如抗惊厥药，苯二氮卓类药物）或毒素（例如酒精）的副作用。水平性凝视诱发眼震表明脑干或小脑结构性的病变（前庭神经核、舌下神经前置核、绒球，即眼动速度到位置的神经整合器）。垂直性凝视诱发眼震见于累及Cajal间质核（INC）的中脑病变（Bhidayasirietal.，;BüttnerandGrundei，;LeighandZee，）。核间性眼肌麻痹可出现分离性水平性凝视诱发眼震（外展眼强于内收眼）伴眼内收不充分，见于内收眼同侧的内侧纵束（MLF）受损。下跳性眼震在偏心注视和俯视时增强。反跳性眼震（reboundnystagmus）是指患者向一侧凝视至少15秒然后回到初始眼位，出现的慢相向之前注视方向的短暂眼震。反跳性眼震通常提示小脑功能障碍或小脑通路受损（Hood，;Hoodetal.，）。

反跳性眼震视频

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