带状疱疹及疱疹后神经疼痛
一、带状疱疹的病因、病理、好发部位、症状及诊断
1.病因本病由水痘带状疱疹病毒引起，病毒通过呼吸道黏膜进人人体，经过血行传播，在皮肤上出现水痘，但大多数人感染后不出现水痘，是为隐性感染,成为带病毒者。此种病毒为嗜神经性，在侵入皮肤感觉神经末梢后可沿着神经移动到脊髓后根的神经节中并潜伏在该处，当宿主的细胞免疫功能低下时，如患感冒、发热、系统性红斑狼疮以及恶性肿瘤时,病毒又被激发，致使神经节发炎、坏死，同时再次激活的病毒可以沿着周围神经纤维再移动到皮肤发生疱疹。
2.病理皮肤的病变主要在表皮，水疱位于表皮的深层，在疱内及边缘处可见明显肿胀的气球状表皮细胞。在变性的细胞核中可见嗜酸性核内包涵体。与皮疹相应的神经节内也有病变，表现为脊髓后柱节段性脊髓灰质炎，神经节和神经后根有剧烈炎性反应。真皮内的感觉神经纤维在皮疹出现后不久也出现明显变性。
3.好发部位常侵犯腰、季肋部、胸部、颈部、面部及大腿内侧面。
4.症状及诊断
(1)常突然发生，簇集性水疱(红色斑丘疹，排列成带状，沿一侧周围神经节分布区出现、排列成带状。
(2)伴有强烈疼痛，多数患者有持续性疼痛,往往在皮疹痊愈后疼痛仍不消失。
(3)本病前驱症状为沿神经干周围的疼痛约持续3日，且多合并所属淋巴结肿胀疼痛。
(4)皮疹为连续性带状或斑状，沿神经分布出现在一个至数个疖，初期为隆起性红斑，迅即形成一群有中心脐窝状大小水疱，渐渐为血疱乃至脓疱,最后覆盖有坏死性痂皮。
(5)常侵犯腰部,胸部，颈部,脸部及大腿内侧面，一般不超过正中线(非常少数病情严重，或体力极度差患者偶会越过正中线,形成两侧皆有的现象)。
(6)胸部及腹部带状疱疹之分布，明显地终止在中线,绝无蔓延至对侧可能，此点为诊断特征。
(7)侵犯至三叉神经、颈部或腰骶部，有时会影响诊断。
(8三叉神经的眼分支也可为容易受侵之处，典型的皮疹出现后，头痛将不能避免。
(9)鼻睫分支受侵犯，鼻背的两侧可有水疱出现。
(10)眼变化来自结膜炎,结膜角膜炎乃至虹膜睫状体炎合并白内障，临床症状通常为失明及眼刺痛感。
(11)患者因有白血病、淋巴瘤而抵抗力降低时，皮疹则不仅局部性，可呈散在性水疱，类似因水痘散发在四肢或躯干。如出现此种临床症状，则应详细检查患者是否有潜在性白血病等。
(12)皮肤病变通常在发病后10日趋向痊愈,严重的坏死，额部带状疱疹则将延迟,病程约4~6周。
(13)本病在15岁以下儿童极为少见，大半数患者年龄超过45岁。根据簇集性水疱，带状排列，单侧分布，伴有明显的神经痛等临床表现，易于诊断。有时需与单纯疱疹鉴别，后者好发于皮肤黏膜交界处，疼痛不显著有复发倾向，多见于高热、胃肠功能紊乱等患者。
二、带状疱疹流行病学特点本病在无或低免疫力的人群，如婴幼儿中引起原发感染,即为水痘。病毒感染后以潜伏形式长期存在于脊神经或脑神经的神经节细胞中，被某些因素激活后,病毒从一个或数个神经节沿相应的周围神经到达皮肤,引起复发感染，即带状疱疹。患原发水痘后能再发带状疱疹，但带状疱疹发生后很少复发，这与前者发病后产生不完全免疫(IgM反应)及后者发病后产生完全持久性免疫(IgM反应)有关。
本病常呈散发性，与机体免疫功能有关。在老年人，局部创伤后，系统性红斑狼疱、淋巴瘤、白血病以及较长期接受皮质激素、免疫抑制剂和放射治疗的患者,较正常人明显易感，且病程迁延、病情较重,后遗神经痛也较突出。
三、带状疱疹早期干预治疗的方法
1.主要是一般和对症治疗原则:抗病毒、减少疼痛、预防继发感染、缩短病程。
(1)神经痛:可给镇痛剂如布洛芬、卡马西平、阿米替林、曲马朵等。
(2)局部皮肤护理治疗:酞丁胺擦剂或炉甘石洗剂外搽,每天3~5次。糜烂者涂2%甲紫溶液或徐新霉素糠馏油糊剂。或紫外线照射、音频电疗,激光照射(氦氖或二氧化碳扩束照射)，TDP频谐照射等。
(3)眼部带状疱疹:可用疱疹净或阿昔洛韦滴眼,为防止角膜粘连用阿托品扩瞳。
2.抗病毒治疗主要用于免疫缺陷或免疫抑制的患者，阿糖腺苷或阿昔洛韦。口服高效抗病毒药:阿普洛韦、万乃洛韦等(临床提示:阿昔洛韦对治疗后遗神经痛无效)外用阿昔洛韦眼药水涂患处。可口服抗菌药或外用红霉素软膏涂患处。如果水疱破裂，可用2.5%甲紫溶液涂患处。皮质类固醇激素:短期应用，千万要慎重。
3.对正在用细胞毒、免疫抑制剂或代谢拮抗剂的患者，因易产生病毒扩散，应尽量减低剂量或停用。
4.可配合清热解毒中药和针刺疗法。
四、带状疱疹后神经痛的特点带状疱疹后神经痛:发生于带状疱疹病毒感染后，10%的患者疼痛时间超过一个月，如得不到及时治疗或治疗不当,疼痛可在疱疹消失后仍然存在,有的患者疼痛甚至超过数十年。与发病年龄有关,小于40岁患者很少发生,60岁以上患者发生率为50%，70岁以上患者发生率为75%，约有10%~25%的后遗神经痛患者疼痛可持续超过1年。
带状疱疹后神经痛的临床特点:在受累神经分布区有剧烈疼痛，性质多样如烧灼、针刺、刀割、电击、紧束感等。多有痛觉过敏和痛觉异常，如风吹、轻触即可产生剧烈疼痛，常影响饮食和睡眠。由于长时间剧烈疼痛，多伴有抑郁烦躁等精神症状。在皮肤损害区域，可见皮疹后遗留的瘢痕、色素沉着或色素脱落。
五、带状疱疹后神经痛的常用治疗手段五、带状疱疹后神经痛的常用治疗手段
带状疱疹后神经痛患者的疼痛和感觉异常完全恢复正常十分困难。迄今为止，仍没有找到种起决定性作用长期治愈的治疗方法。对难治性带状疱疹后神经痛的治疗主要在于缓解疼痛改善睡眠.提高生活质量.对较轻的带状疱疹后神经痛则力争促进其完全恢复。
1.药物治疗目前口服给药仍是治疗带状疱疹后神经痛的首选方法。药物治疗主要包括:非甾体消炎镇痛药、阿片类药(缓释剂)、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等。
2.阻滞治疗在带状疱疹后神经痛的早期，神经阻滞有一定效果:皮内注射及皮下注射肉毒素效果佳。
3.毁损疗法对难治的带状疱疹后神经痛患者,采用各种保守治疗效果不佳或疗效不能维持时可采用化学或射频神经毁损方法,以达到较长期疗效的目的。阿霉素、乙醇、酚甘油是常用的神经毁损药物。
六、带状疱疹后神经痛的药物及综合治疗1.口服给药仍是治疗带状疱疹后神经痛的首选方法。药物治疗主要包括:非甾体消炎镇痛药、阿片类药(缓释剂)、抗抑郁药、抗癫痫药、镇静药等。在足够的抗病毒治疗下，慢性期的疼痛主要包括以下药物。
三环类抗抑郁药，可提高疼痛阈值。对灼性神经痛最有效，如阿米替林25mg睡前服用。
抗惊厥药，主要机制可能与非特异性阻断钠通道而稳定细胞膜兴奋性、抑制初级和二级上行通道神经元的活动有关。常用的有卡马西平(~mg/d)。应注意肝肾功能,特别是老年患者。加巴喷丁效果确切而且不良反应少，该药剂量范围大，同时使用三环类抗抑郁药以及曲马朵,应注意。曲马朵具有阿片样和非阿片样镇痛作用。神经营养药，如维生素B1、B12等，口服或者肌内注射，可获得不错疗效。
2.神经阻滞是治疗PHN的有效方法,给予药物疗法同时对应病变部位的神经阻滞治疗，可以迅速缓解疼痛。
3.神经毁损是治PHN最为直接有效的方法。无水乙醇等因可控性差目前已使用较少。射频热凝毁损因疗效确切，可控性强目前成为临床治疗的首选。
4.物理治疗可以作为辅助疗法,主要有超激光照射等。
5.心理治疗对长期慢性疼痛的PHN患者应给予足够的心理辅助治疗。
6.其他如脊髓电刺激植人、永久性吗啡泵植人等。
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