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水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)感染可导致两种临床表现形式不同的疾病[1]。VZV的原发性感染表现为水痘，特点是面部、躯干和四肢出现不同进展阶段的水疱性皮损。带状疱疹是由感觉神经节中内源性潜伏性VZV感染的再激活所致。带状疱疹泛发于各种年龄人群。本文结合几例与带状疱疹有关的哺乳期妈妈网络用药咨询案例，谈谈哺乳期带状疱疹的治疗与母乳喂养支持。
案例一：
主诉：肋骨位置疼痛3天，今天早上发现红疹，医院确诊带状疱疹，开了泛昔洛韦胶囊口服药
希望得到解答的问题：正在哺乳期，孩子一周四个月，吃奶频率不多，能否服用泛昔洛韦胶囊。
案例二：
主诉：腰痛三天，诊断带状疱疹，去医院看未告知哺乳期，开了这些药（维生素B1，甲钴胺片和阿昔洛韦片），告知哺乳期不能吃这些药。
希望得到解答的问题：请问这些药能不能正常哺乳？哺乳期1岁1个月
案例三：
主诉：确诊带状疱疹，部位在右边乳房下面肋骨。用药：伐昔洛韦片，维生素B1，甲钴胺，抗病毒喷雾。
希望得到解答的问题：想咨询下我现在用的药影响哺乳吗？对娃有无副作用，要如何调配用药和哺乳时间避免影响宝宝健康。右乳下面带状疱疹是不是这边不适合哺乳。
以上三个案例中的妈妈均诊断为带状疱疹，因为担忧哺乳期用药对婴幼儿安全性，寻求了药师就哺乳期用药安全进行评估。
哺乳期带状疱疹的母乳喂养支持主要包括两部分：第一部分是哺乳期用药安全评估，第二部分是如何避免母婴传播。
Part1
带状疱疹哺乳期用药安全评估
核苷类似物阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦是治疗急性带状疱疹感染优选的抗病毒药物[2-3]。由于说明书的限制，国内带状疱疹使用抗病毒类药物治疗时普遍存在剂量不足，这可能会导致治疗效果不佳。
表1：带状疱疹治疗常见药物用法用量与哺乳期用药安全性对比
从表1我们可以知道，就安全性而言，阿昔洛韦和伐昔洛韦都是优选药物，它们都有一定数据支持在哺乳期用药安全性，且RID均＜10%，目前认为RID＜10%的药物在哺乳期都是相对可以接受的[4]。而泛昔洛韦则目前较缺乏在哺乳期用药安全性的数据。
伐昔洛韦的胃肠道吸收好。该药在体内会快速地转化为阿昔洛韦，从而将阿昔洛韦的生物利用度提高至3-5倍，是阿昔洛韦的前体药物。一项随机双盲研究纳入了例免疫功能正常的带状疱疹成人患者(平均68岁)，在6个月的随访期中比较了伐昔洛韦(mg口服，一日3次，持续7日或14日)和阿昔洛韦(mg口服，一日5次，持续7日)的有效性和安全性[5]。在所有治疗组中，皮损消退的速度都相近。但与阿昔洛韦相比，伐昔洛韦7日或14日治疗可加速急性神经炎的消退(疼痛中位持续时间：51日vs38日和44日)。此外，与阿昔洛韦组相比，伐昔洛韦的两个治疗组综合起来疼痛持续6个月的患者比例也稍低(26%vs19%)。
除此之外，阿昔洛韦需要一日5次的给药频次，从用药依从性方面来考虑，伐昔洛韦是更佳的选择。
其他的辅助药物：比如维生素B片，甲钴胺片，本身在并不影响在哺乳期的使用，但是就必要性而言，缺乏高证据证实对带状疱疹治疗有效。特别是外用抗病毒类药物。
综上，哺乳期带状疱疹药物治疗首选伐昔洛韦，口服：mg，一日3次，持续7日，不需要间隔时间哺乳。
Part2
带状疱疹感染与母乳喂养
带状疱疹主要通过接触传播。如果不在胸部或乳房，可直接哺乳；如果在胸部，注意新生儿/婴儿不能与疱疹直接接触，必要时将乳汁吸出或挤出后，不经处理即可喂给孩子；如果在乳房或乳房周围，不能直接哺乳，乳汁吸出或者寄出后，需经巴氏消毒或者煮沸后再哺乳[6]。
带状疱疹较常见并发症是周围神经疼，分为急性周围神经痛和慢性周围神经痛。
对于轻度疼痛，非甾体类抗炎药比如布洛芬和对乙酰氨基酚可有效缓解疼痛，且这两个药物都可以在哺乳期安全使用，不需要间隔时间哺乳。
对于影响睡眠的中至重度疼痛，治疗较为困难，可能需要使用额外药物[3]。治疗选择取决于患者的共存疾病、合并用药、疼痛强度和意愿，包括：
1.使用短效阿片类等药物，但是这些药物通常都不建议在哺乳期使用，或者10-14日逐渐减量的口服泼尼松治疗(起始剂量为60mg/d，同时给予抗病毒治疗)，泼尼松可以在服药后间隔4小时哺乳[4]。
2.如果短效阿片类或泼尼松治疗不成功，可采用带状疱疹后神经痛的治疗方案,如加巴喷丁。加巴喷丁在《药物与母乳喂养》一书中分级为L2-有限数据-可能适用，目前没有经乳汁导致婴儿不良反应的报道[4]。但是副作用较大，常见有头晕、嗜睡、呕吐等。
总结
带状疱疹哺乳期首选治疗药物是伐昔洛韦；
是否可亲喂取决与乳房及乳晕周边是否有疱疹；
缓解带状疱疹神经痛的药物大部分可以在哺乳期安全使用，但是具体药物选择需要个体化评估。
参考文献：
[1]LopezAS,Burnett-HartmanA,NambiarR,etal.Transmissionofanewlycharacterizedstrainofvaricella-zostervirusfromapatientwithherpeszosterinalong-term-carefacility,WestVirginia,.JInfectDis;:.
[2]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组,带状疱疹中国专家共识.中华皮肤科杂志[J].,6(51):-
[3]免疫功能正常宿主带状疱疹的治疗,
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