带状疱疹后神经痛(PHN)为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症。PHN是最常见的一种神经病理性疼痛，可表现为持续性疼痛，也可缓解一段时间后再次出现。约10%的带状疱疹病人发展为PHN。该病与发病年龄有关，随着年龄的增长，PHN的发生率也逐渐升高。40岁以下的病人很少发生，超过60岁的发病率为50%，超过70岁的发病率为75%，其疼痛性质多样，程度剧烈且持续时间较长，约有10%～25%的PHN病人疼痛可持续超过一年，严重影响病人的生活质量，部分病人由于长期疼痛得不到有效治疗产生抑郁甚至自杀倾向。
问
发病机制
答
PHN的发病机制目前并不十分明确，目前研究表明：初次感染水痘-带状疱疹病毒（VZV）后，表现为水痘或呈隐性感染，随后长期潜伏于背根神经节（DRG）及感觉神经节中，当机体免疫力低下或免疫防御功能受损（如极度疲劳、恶性肿瘤、慢性传染病、HIV感染等）VZV可再度被激活，并向感觉神经相应皮肤支配区域播散形成带状疱疹（HZ），造成中枢神经系统或者周围神经系统的损伤。PHN是由VZV引起的神经病理性疼痛，其致痛机制复杂，包括解剖结构改变和功能受损，常由多种机制引起。包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、脊髓胶质细胞的活化、离子通道的改变等。
问
临床表现答
1.疼痛的临床表现
带状疱疹后神经痛临床表现复杂多样，可呈间断，也可为持续性，特点如下：
疼痛部位：常见于单侧胸部、三叉神经(主要是眼支)或颈部，其中胸部占50％，头面部、颈部及腰部分别各占10％-20％，骶尾部占2％-8％，其他部位1％。PHN的疼痛部位通常比疱疹区域有所扩大，极少数患者会发生双侧疱疹。
疼痛性质：疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。可以一种疼痛为主，也可以多样疼痛并存。
疼痛特征：①自发痛：在没有任何刺激情况下，在皮疹分布区及附近区域出现的疼痛。②痛觉过敏：对伤害性刺激的反应增强或延长。③痛觉超敏：非伤害性刺激引起的疼痛，如接触衣服或床单等轻微触碰或温度的微小变化而诱发疼痛。④感觉异常：疼痛部位常伴有一些感觉异常，如紧束样感觉、麻木、蚁行感或瘙痒感，也可出现客观感觉异常，如温度觉和振动觉异常，感觉迟钝或减退。
病程：30％-50％患者的疼痛持续超过1年，部分病程可达10年或更长。
2.其他临床表现PHN患者常伴情感、睡眠及生命质量的损害。45％患者的情感受到中重度干扰，表现为焦虑、抑郁、注意力不集中等。有研究报道，60％的患者曾经或经常有自杀想法超过40％的患者伴有中-重度睡眠障碍及日常生活的中-重度干扰。患者还常出现多种全身症状，如慢性疲乏、厌食、体重下降、缺乏活动等。患者疼痛程度越重，活力、睡眠和总体生命质量所受影响越严重。值得注意的是，患者的家属也易出现疲乏、应激、失眠以及情感困扰。
问
治疗方法
答
PHN治疗目的是：尽早有效地控制疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。PHN的治疗应规范化，其原则是：尽早、足量、足疗程及联合治疗，许多患者的治疗可能是一个长期持续的过程。药物治疗是基础，应使用有效剂量的推荐药物，药物有效缓解疼痛后应避免立即停药，仍要维持治疗至少2周。药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛并减少药物用量及不良反应。
1.药物治疗推荐治疗PHN的一线药物包括钙离子通道调节剂(普瑞巴林和加巴喷丁)、三环类抗抑郁药(阿米替林)和5％利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。PHN治疗药物的选择需要考虑多种因素，如药物的疗效、可能的不良反应、伴随的睡眠及情感障碍的治疗、药物相互作用、药物滥用的风险及治疗成本等。药物选择应个体化，单一药物治疗不能获得满意的疼痛缓解时，考虑联合用药，选择药物时应注意选择不同机制、疗效相加或协同而不良反应不相加的药物。
2.微创介入治疗临床用于治疗PHN的微创介入治疗主要包括神经介入技术和神经调控技术。药物治疗是镇痛的基础，微创介入与药物联合应用治疗PHN可有效缓解疼痛，同时减少镇痛药物用量，减少不良反应，提高患者生活质量。其中，普瑞巴林联合神经脉冲射频、神经阻滞及经皮神经电刺激等微创介入方式对PHN患者疗效肯定。
（1）神经介入技术主要包括神经阻滞、选择性神经毁损和鞘内药物输注治疗。
a.神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。
b.选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射频热凝和冷冻等)阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗，可能产生其所支配区域的感觉麻木甚至肌力下降等并发症，应严格掌握适应证，并取得患者的知情同意。
c.鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。
（2）神经调控技术神经调控技术是通过电脉冲适当地刺激产生疼痛的目标神经，反馈性调整神经的传导物质或电流，或产生麻木样感觉来覆盖疼痛区域，从而达到缓解疼痛的目的。临床用于治疗PHN的主要包括脉冲射频治疗和神经电刺激技术。
a.脉冲射频治疗：脉冲射频是一种神经调节治疗，通常使用频率2Hz、电压45V，电流持续时间20ms，间歇期ms的脉冲式射频电流进行治疗，脉冲射频可以影响感觉神经ATP代谢以及离子通道的功能，持续、可逆地抑制C纤维兴奋性传入，从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用。脉冲射频对神经纤维结构无破坏作用，能改善疼痛，提高生活质量。治疗后也较少发生感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤，较多的应用于带状疱疹后遗神经痛的治疗。
b.神经电刺激：目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激，外周神经刺激和经皮神经电刺激等。其目的是减少疼痛信息的传导和增加镇痛物质的释放，从而缓解疼痛。
3.其他治疗针刺治疗、臭氧治疗等技术在临床上显示有一定的效果，国内有报道，5年随访臭氧介入治疗顽固性PHN疗效稳定。在PHN患者中很大部分伴有抑郁症或焦虑症，治疗方案中需要重视及联合心理治疗及行为调节。
综上所述，尽早治疗带状疱疹后神经痛是非常重要的，疼痛科有这么多的治疗法宝，所以，患者应尽早来疼痛科就诊。
医院疼痛科能开展的主要疾病诊治范围如下：
1．头痛：偏头痛、颈源性头痛、肌紧张性头痛、外伤性头痛等。
2．神经痛：三叉神经痛、舌咽神经痛、肋间神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后神经痛、坐骨神经痛、神经病理性疼痛、中枢性疼痛、幻肢痛、残肢痛、糖尿病性神经痛、复杂性区域疼痛综合征等。
3．骨关节疾病：腰腿痛、腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节痛、足根痛、颞颌关节痛、退行性关节痛、股骨头缺血性坏死等。
4．癌性疼痛：晚期癌性疼痛、骨转移性疼痛。
5．软组织疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上（间）韧带炎、腰背肌筋膜炎、、梨状肌综合征、腱鞘炎、肩周炎、网球肘、高尔夫球肘等软组织损伤。6．风湿性疼痛：强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等。
7．非疼痛性疾病：顽固性呃逆、急性面神经炎、面肌痉挛、突发性耳聋、植物神经功能紊乱等。
8．女性盆腔疼痛。
联系张爱忠,石宇
张爱忠，男，38岁，中国中西医结合学会疼痛学专业癌痛专家委员会委员，山东省疼痛研究会颈肩腰腿痛专业委员会委员，山东省疼痛研究会脊柱内镜专业委员会委员，山东省中医药疼痛学会针刀专业委员会委员，淄博市中医药疼痛学会专业委员会常务委员，医院疼痛科宋文阁教授、傅志俭主任学习，精通各种颈肩腰腿痛的微创治疗及神经病理性疼痛、癌痛的治疗等。
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