带状疱疹神经痛
浙江大医院疼痛科冯智英
带状疱疹（“蛇缠腰”）是怎么发生的?
大多数患者在儿童时期第一次感染水痘病毒后，病毒就潜伏在神经节里，呈休眠状态。等到人体免疫力下降（如年龄增长、感冒、劳累、手术后或患肿瘤等）时，病毒趁机再次活跃，损伤神经和皮肤，引起疼痛和疱疹。临床上以皮肤出现水痘呈带状分布和疼痛为典型特征，“蛇缠腰”或“串腰龙”。
图1:左图提示病毒就潜伏在脊髓后角背根神经节。右图提示水痘带状疱疹病毒感染后损伤神经和皮肤。
什么是带状疱疹性神经痛？
带状疱疹三个月以内称为带状疱疹性神经痛。
治疗目标：提高免疫力；促进被病毒感染和损伤的神经的修复，减缓神经免疫炎症反应，预防或减轻带状疱疹后遗神经痛。
什么是带状疱疹后遗神经痛？
带状疱疹后遗神经痛指带状疱疹皮疹消退后，神经痛仍持续存在的疾病，疼痛常持续超过3个月者。目前有的学者主张疼痛持续超过1个月者即为PHN。
治疗目标：控制疼痛，改善生活质量。
图2：带状疱疹患者发生带状疱疹后遗神经痛的概率。PHN：带状疱疹后遗神经痛。左侧纵坐标：发生率；右侧横坐标：年龄。带状疱疹后遗神经痛的发生机率与年龄密切相关。年龄越大机率越大：70岁-79岁为74%，80岁以上更大。
为什么我的疱疹好了。但是我还是痛？
带状疱疹这个疾病本身就是病毒侵犯神经使其发生炎症或坏死、损伤等改变，引起相应区域的疼痛；当病毒沿神经移至皮肤上，在皮肤上产生带状疱疹所特有的节段性水疱。皮肤水疱一般易愈合，而被病毒侵犯的神经节等不容易修复，尤其是老年人，免疫功能极差的病人，急性期疼痛剧烈和水疱多的患者，没有恢复正常的神经就会一直产生疼痛，疼痛时间长了还直接导致睡不好吃不好，免疫力再次受到影响使得疾病治疗进入一个恶性循坏。带状疱疹疼痛一旦超过三个月，即为带状疱疹后遗神经痛，很多患者就很难断根，需要长期药物治疗，或者脊髓电刺激、鞘内药物泵植入等微创治疗。
因此，在带状疱疹神经痛时期，治疗的目的要使得尽量控制疼痛，恢复机体和神经局部免疫力，防治带状疱疹后遗神经痛的发生。治疗要早！要积极！要足程！要控制疼痛！治疗方法包括但不限于：
1、抗病毒治疗；
2、提高免疫力，改善夜间睡眠；
3、控制神经痛：根据患者不同情况选用或者合用药物治疗、神经阻滞治疗、神经射频、脊髓电刺激治疗、椎管内置管等
1)药物治疗：
早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，可促进机体自我修复而可能达到阻止疾病进展的目的，是目前主要治疗手段。
药物包括：营养神经药物、消炎镇痛药物、调节神经药物（国际指南推荐一线药物为普瑞巴林、加巴喷丁、欣百达等）、其他。
不能自行停药或者减量，应在医生的指导下，在有效、稳定治疗效果的基础上并采取逐步减量的方法。
加巴喷丁或者普瑞巴林服用注意点：
?可能的不良反应为轻度或者中度，总体耐受良好。
?最常见的有头晕、嗜睡。尤其是刚开始服用的第1-3天。以后逐渐适应，不良反应逐渐消失。一般第一天一般睡前服用一粒。第二天早上视是否嗜睡，若嗜睡明显，建议仍每晚一粒，嗜睡等不明显时候加量到早晚一粒。第二天若无嗜睡，可以早晚各服一粒。初次治疗后务必4-7天后复诊。见图4。
?长期服用可能会有水肿。
?服药期间不建议从事驾驶等操作。
图3：带状疱疹神经痛患者根据其不同临床表现、不同机制、不同时程等选用不同药物。
图4：规范使用抗神经痛药物，定期复诊。
2)神经调控技术：
?神经阻滞是在神经干、从、节的周围注射局麻药等，阻滞其冲动传导，使所支配的区域产生镇痛、营养神经、抑制恶性疼痛循环的作用。（参见图5）
?脉冲射频术是使用短时、间断性的、~kHZ的射频，通过调节神经功能达到治疗作用。（参见图5）
图5：神经阻滞和射频示意图。穿刺针穿刺到位后，单纯注射消炎镇痛营养神经药物为神经阻滞靶向治疗。穿刺针穿刺到位后，采用不同的射频参数连接射频机器后，分别为脉冲射频和标准射频。
?脊髓/神经电刺激术：通过植入设备发送弱电脉冲，刺激脊髓、神经特定节段，在脊髓等水平，阻断痛觉上传到大脑中枢，达到缓解疼痛的效果。（图6和图7）
鞘内输注系统植入术：在影像学引导下，经皮穿刺将导管放置到蛛网膜下腔，通过皮下隧道与注药泵或者皮下输注港（PORT）相连，完成植入后将药物输注到蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号向大脑传递，从而有效镇痛。
图6：左图：额面部带状疱疹患者，仅仅需要一个小小的穿刺点，放入外周神经电刺激电极1-2周。短时程电刺激治疗神经痛。右图：除了头面部的带状疱疹等，均可以通过硬膜外腔穿刺放入脊髓电刺激，短时程刺激（1-2周）治疗神经痛。
图7脊髓电刺激示意图
图8鞘内药物输注系统植入示意图
?皮内注射术：皮内注射药物如肉毒素等也有一定效果，特别是对于带状疱疹神经痛的皮肤触碰痛
?射频热凝术是通过射频仪发出高频率射电电流，使靶点组织内离子运动摩擦生热，高选择毁损痛觉神经纤维传导支，阻断疼痛信号向上位神经传导，从而达到控制疼痛的目的。（参见图5）
4、其他：
能否修复因为病毒感染损伤的神经，能否控制神经痛，是今后会不会发展成后遗神经痛的关键关键因素之一。
?重要提醒：
1带状疱疹后遗神经痛是一个慢性疾病，治疗期间不主张突然停药，也不主张间断、不规则用药，需要复诊后在医生的指导下减量或停药。
2建议没有微创治疗的禁忌症时候，尽量采用微创治疗，因为这些方法靶向病变神经，精准治疗，副作用少，效果更佳。
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