牙拔除术
一、拔牙术的常见并发症及防治
1．术中并发症
（1）软组织损伤：
①牙龈撕裂直接导致拔牙后，牙龈不能收缩以减小创口并保护血凝块。
②龈翻瓣时，粘骨膜瓣撕裂，瓣过小所致。术后仔细缝合复位。
③使用骨钻拔牙时，软组织卷入。
（2）牙根折断
（3）牙槽骨损伤：暴力致牙槽骨板折断，折断骨如无骨膜附着，应除去。
（4）口腔上颌窦交通：有天然交通者，术前细心观察X光片：
①穿孔≤2mm，，应先鼓气确诊，切勿盲目器械探测，常规处理，不鼻腔鼓气、喷嚏；勿吸管吸引、吸烟。
②穿孔2—6mm拔牙创缝合（8字缝）以协助固定血凝块，鼻喷剂保持上颌窦鼻腔开口通畅，否则：压力升高，血凝块脱落。
③穿孔6mm用瓣关闭创口，行口腔上颌窦瘘修补术。
（5）其他损伤：出血、神经损伤、关节脱位、下颌骨骨折、牙及根失踪、邻牙损伤。
术中出血：有5类药具有潜在导致持续性出血的作用，称为5A（aspirin,anticoagulants,antibiotics,alcohol,anticancer）Aspirin可影响血小板聚集。Anticoagulants为抗凝药。Antibiotics可使vitK下降（K是产生凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ的必须物质。Alcohol可使肝依赖凝血因子下降。Anticancer能影响造血系统，使血小板下降。
2．术后并发症
（1）拔牙后出血
原因：全身、局部因素（牙槽窝内有肉芽、异物、血凝块脱落）。对全身因素以预防为主。
治疗：①压迫止血。②两侧牙龈褥式缝合，使两侧粘骨膜瓣紧张利于止血。③碘纱填塞止血一周后取出。④牙槽窝刮治。
（2）拔牙创口感染（异物残留为主因）
1急性感染：少见，有炎症、感染灶、糖尿病等。
2干槽症：
临床表现：拔牙2至3天后出现剧烈疼痛，并有放射痛，一般药不能止痛，牙槽窝空虚，灰白色血凝块。
处理：彻底清创，碘仿纱条填塞，10天后有一薄层肉芽覆盖，取出纱条，待其自行愈合，愈合过程1—2周。
3慢性感染：多见，牙槽窝内有残留物。
（3）拔牙后疼痛，面颊部肿胀。
口腔颌面部感染
1.感染特征：红、肿、热、痛、功能障碍及区域淋巴结肿大压痛。
2.感染途径：①牙源性②腺源性：双向性，③损伤性：④血源性：⑤医源性：
3.感染特点：
?口腔、鼻腔及鼻窦长期与外界相通，各种细菌存在，这些部位的环境有利于细菌的生长繁殖。当机体抵抗力下降时，容易发生感染。
?牙源性感染是口腔颌面部独有的感染，若治疗不及时或不彻底容易引起颌骨及颌周蜂窝织炎。
?口腔颌面部的筋膜间隙内含有疏松结缔组织，这些组织抗感染力弱，可向周围扩散及蔓延。
④颌面部的血液和淋巴循环丰富，易向远处及颅内转移。
4．常见致病菌：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、厌氧菌。
一、下颌第三磨牙冠周炎：是指第三磨牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。（好发于18～30岁。）
1、以急性炎症为表现形式。
2、症状：磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而不同：发热、畏寒、头痛等。
3、体征：智齿萌出不全或阻生；冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓；不同程度的张口受限。颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛；白细胞总数升高、中性粒比例上升。
4.并发症或扩散途径：
（1）智齿冠周炎沿下颌骨外斜线向前，于第一、二磨牙龈颊沟处形成骨膜下脓肿或形成瘘。
（2）炎症向后发展，形成骨膜下脓肿；脓肿向颊侧发展，于嚼肌前缘、颊肌后缘之间形成皮下脓肿或突破皮肤形成面颊瘘。
（3）炎症向后外侧发展，可引起嚼肌间隙感染；向后内侧，可引起翼下颌间隙、咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿；向下可导致下颌下间隙、口底间隙的感染。
5.治疗：1、冠周冲洗。2、脓肿切开引流。3、切除龈瓣。4、拔除智齿。5、抗生素等治疗。
二、颌面部间隙感染
1、局部症状：急性期为红、肿、热、痛和功能障碍以及区域淋巴结肿痛。
慢性期形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍，有的脓肿自行溃破，形成脓瘘。
2、全身症状:发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少；病情较重而时间长者，可导致水、电解质平衡失调、酸中毒，甚至肝肾功能障碍；严重感染者，可发生中毒性休克。
3、切开引流的目的：
①解毒：减少毒素吸收。
②减张：缓痛，防窒息。
③预防骨髓炎（边缘性）
④预防向颅内胸腔扩散，预防侵入血循环致海绵窦血栓性静脉炎、脑脓肿、纵膈炎、败血症。
切开引流的指征：①发病时间3—4天（牙源性）5—7天（腺源性）WBC↑
②肿胀、跳痛
③凹陷性水肿、波动、穿刺有脓。
④腐败坏死性者早切排。
⑤脓肿已穿破，但引流不畅者。
补充：急性化脓性炎症，全身用药无效，并出现全身中毒症状。
儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸吞咽困难，可早期切开减压。结核性淋巴炎，一般不切排，经局部及全身抗结核治疗无效，皮肤发红已近自溃的寒性脓肿，必要时可切排。
注意事项：
①切口应利于体位引流，最低处。
②瘢痕隐蔽处，顺皮纹，首选口内引流，勿损伤重要解剖结构，神经、血管、腺导管。
③牙源性者应切开粘骨膜：常规切开粘膜或皮下，按脓肿位置，血管钳直达脓腔后，再用钝分离扩大创口，避免在不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少感染扩散，保证引流通畅。
④操作准确、轻柔，忌挤压，防扩散
⑤引流的建立：不同位置选用不同的引流方法：
口内：碘条，橡皮片。
口外：盐水纱布，橡皮片，乳胶管。
深部脓肿：凡士林纱条或橡皮管，防引流片滑入脓腔，每日更换1—2次。
脓腔大、范围广、脓液粘稠时，更换敷料时应同时用1—3%H2O2盐水或抗生素冲洗脓腔。
1眶下间隙感染
①感染来源：上前牙和第一前磨牙
②临床表现：红、肿、热、痛，前庭沟变化。
③切排：前庭沟粘膜转折处，切开粘骨膜直达骨面，分离排脓。
2咬肌间隙感染：
①感染来源：下颌第三磨牙冠周炎，下颌磨牙根尖感染。
②临床表现：牙关紧闭，凹陷水肿（波动不明显），可致边缘性骨髓炎。
③切排：穿刺确诊后，口外切排。
3翼下颌间隙感染：
特点：借蜂窝组织与相邻的颞下、颞、颊、下颌下、舌下、咽旁、咬肌等间隙相通，经血管、神经可通入颅底。
来源：①冠周炎、下磨牙根尖炎，阻滞时消毒不严。②相邻间隙波及至此。
表现：①翼颌皱襞处粘膜水肿，下颌支后缘内侧红肿压痛。
②因其位置深在，不能直接触及波动，需穿刺确诊。
切排：①口内翼下颌皱襞稍外侧，纵切约2—3cm。
②口外切口（同咬肌间隙感染），血管钳抵达下颌升枝内侧。
4下颌下间隙感染：
来源：牙源性、腺源性、颌下腺炎继发。
表现：初为颌下淋巴结炎，凹陷水肿、有波动、易向舌下间隙扩散，舌运动疼痛，吞咽不适。
切排：下颌下缘下2cm，皮肤变薄处，淋巴结内脓肿，应分开其包膜。
5口底蜂窝织炎：
概念：又称口底弥散性多间隙感染，双颌下、双舌下、颏下5个间隙感染，方称口底蜂窝织炎。否则称多间隙感染。
来源：①下颌牙化脓性或坏疽性根尖周炎；
②冠周炎扩散；
③口咽部软组织损伤继发感染扩散；
④扁桃体炎、口炎、颏下颌下淋巴结炎扩散。
临床表现：
①全身症状重：高热、寒战、WBC↑；
②先一侧舌下或颌下红肿，波及整个口底；
③舌抬高、影响语言、咀嚼、吞咽，舌根压迫会厌导致窒息。
治疗：①防窒息和中毒性休克；必要时气管切开，大量抗菌素。
②尽早切开引流；
③颏部⊥型切口，广泛分离；
④腐败坏死者，3%H2O2冲洗，高渗盐水纱布填塞引流。
5.颌骨骨髓炎分类：?化脓性骨髓炎；?特异性骨髓炎；?无菌坏死性骨髓炎。
1、中央性颌骨骨髓炎：下颌骨多见，由中央向外扩散。
急性期：初期：寒战、高热，WBC↑↑，败血症、休克，局部剧痛。
发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动，口内或皮肤溃破。
扩散期：沿下牙槽神经管扩散，波及咬肌、翼颌等间隙，以及向颅底及中耳发展。
慢性期：发病后两周左右，死骨形成并分离。
口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血。
长期排脓和排死骨片。
病理性骨折。
慢性消耗。
2．边缘性颌骨骨髓炎
继发于骨膜炎和骨膜下脓肿，先侵犯骨膜及骨皮质，最多见由下8冠周炎引起，死骨形成较晚而小。
急性期：炎症累及下颌骨骨膜，造成骨膜炎和骨膜下脓肿，脓肿侵犯骨膜及骨密质，引起骨膜溶解，骨密质坏死，骨面粗糙，小块死骨形成，全身有发热、身体不适、白细胞升高等表现。
慢性期：局部腮腺咬肌区弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感。病情延续较长而不缓解，张口受限，吞咽困难。
预览时标签不可点推荐文章
热点文章
