华山大众传染病学50讲-第十六讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。
今天，我们要介绍一种常见的病毒，其特殊之处在于可以引起两种类型的疾病，这两种疾病高发的年龄段并不相同，造成的危害也不相同，所幸的是目前均有疫苗可以有效预防疾病的暴发。这次我们从上海本地的一个暴发案例说起。
暴发案例
地点：中国上海
时间：年10月
位于上海某区的一个初级中学，于年10月24日-25日召开了校运动会，全体学生均参加了此次活动。召开校运动会期间，位于初二（2）班的一名男生的躯干和头面部出现了皮疹。起初他和同学都没有在意，以为只是青春期常见的“青春痘”（痤疮），继续参加了班级的活动。
被当做是“青春痘”的皮疹
大约2周后，其同班同学纷纷出现了类似的“青春痘”，有的皮疹还伴有水疱，大部分学生还出现了发热的情况，有好几名学生同时请假缺课。情况引起了老师和家长的重视，疾病预防控制中心的工作人员很快来学校进行调查。
通过调查发现，该校所有学生均在一栋教学楼里上课，所有病例分布在初二和初三2个年级共5个班级。初二年级共4个班级均有病例发生，共有38例病例，占总病例数的95%，初二（2）班为首发病例班级，有17例，占42.5%，初三（3）班，发生2例，其余班级未发生病例。
请思考一下问题
1.你认为在这所学校出现传播的是哪一种传染病？
2.为了防止该病的传播，学校应该进一步采取哪些措施？
3.发病学生的家庭成员是否应该也需要采取相应措施防止感染？
4.疾病预防控制中心应该在人群中采取何种措施才能避免类似现象的再次出现？
在这所学校出现流行的疾病是“水痘”，而不是学生自以为的“青春痘”。
水痘是由水痘—带状疱疹病毒（VZV）所引起的急性传染病，多见于儿童，临床上以轻微和全身症状和皮肤、黏膜分批出现迅速发展的斑疹、丘疹、疱疹与结痂为特征，易造成小区域群体性的流行。
在本案例中，同一个班级有超过40%的学生发病，水痘的传染性那么强吗？
是的，水痘具有高度传染性，易感个体中的家庭二代罹患率大于90%。
在本案例中，为什么第一例水痘病例发病到此后的病例出现隔开了将近2周的时间？
水痘感染的平均潜伏期为14-16日，尽管潜伏期区间范围可为10-21日。
只有接触水痘的水疱液才会感染水痘吗？
不是的，水痘通过接触感染者鼻咽分泌物的雾化飞沫或通过皮肤直接接触皮损处的水疱液传播给易感宿主。通常认为水痘的传染期是从出疹前48小时一直持续到皮损完全结痂。因此，水痘患者在出疹前就已经开始具有传染性了。
典型的水痘表现为什么样的皮疹？
病损一开始表现为斑疹，然后迅速变成丘疹，接着是特征性的水疱；然后这些病损可发展为脓疱，随后形成结痂丘疹。水痘患者的面部、躯干和四肢通常会具有处于不同发展阶段的皮损。新的水疱形成通常会在4日内停止，在正常宿主中，大多数病损到第6日已完全结痂。痂皮趋向于在约1-2周内脱落，并在皮肤上留下暂时性的色素减退区域。
水痘患者的面部、躯干通常会具有处于不同发展阶段的皮损
水痘除了特征性的皮疹，还会有哪些症状？
在健康儿童中，水痘感染的临床症状通常会在暴露后15日内出现，包括发热、不适，或咽炎、食欲缺乏等前驱症状，随后(通常在24小时内)会出现全身性水疱疹。瘙痒性的水痘水疱疹会在数日内会连续成批出现。
感染水痘会危险生命吗？
水痘（VZV原发感染）通常发生在儿童期，而且对于免疫功能正常的儿童，其通常是一种良性的自限性疾病。但对于青少年、成人以及任何年龄的免疫抑制或免疫功能受损的个体而言，水痘可为一种严重疾病。家庭接触者中的继发病例似乎比原发病例更为严重。
肺炎是成人水痘常见的并发症，妊娠期水痘引起肺炎可能造成致命危险
不小心已经接触了水痘患者，怎么办？
在进行暴露后预防之前需考虑的要素包括：暴露本身的评估、严重感染的风险和患者对VZV感染的易感性。对于有水痘暴露史的易感个体，应根据宿主情况提供主动免疫(水痘疫苗)或被动免疫(水痘特异性抗体；VariZIG)。不应将含有减毒活病毒的水痘疫苗用于免疫功能明显缺陷的患者。
水痘减毒活疫苗是预防水痘感染的有效方法
水痘疫苗既可防止易感人群感染，也可减轻已感染者的疾病严重程度。对于仅接种过一剂水痘疫苗的人，只要距第一剂疫苗接种时间达3个月，就应给予第2剂疫苗以完成免疫系列接种。对于不适合接种水痘疫苗的患者(如，妊娠女性、婴儿和免疫功能受损者)，在VZV暴露后，推荐使用VariZIG进行免疫预防。
对于水痘的患者都需要接受抗病毒治疗吗？
不是的。对于≤12岁的健康儿童，水痘常为自限性，一般不需要给予抗病毒治疗。
对于免疫功能正常的儿童和青少年，如果发生水痘所致并发症的风险较高，例如≥13岁且未接种疫苗者、有慢性皮肤病或肺病，以及长期使用水杨酸盐类或吸入性类固醇者，建议给予抗病毒治疗。
对于免疫功能正常且无并发症的水痘感染成人，建议给予口服抗病毒治疗联合支持治疗，而不是单用支持治疗。抗病毒治疗能够减轻症状，还可能降低并发症风险。无论患者疫苗接种状态如何，抗病毒治疗都是恰当的选择。
已经接种了水痘疫苗还会感染水痘吗？
有可能。大约20%接种过一剂水痘疫苗的儿童在暴露于VZV后可能发生水痘感染。
“突破性水痘”是指既往接种过水痘疫苗的个体在暴露于野生型病毒后发生的感染。在接种过水痘疫苗的儿童中，大多数确诊的水痘病例都为轻型。感染者通常无发热，皮疹可能为斑丘疹而不是水泡，且皮损50个(未接种疫苗的儿童感染者皮损中位值为个)。然而，发生突破性感染的儿童仍能将水痘病毒传播给其他儿童。
突破性水痘是疫苗没有发挥作用吗？
突破性水痘可由原发性或继发性疫苗接种失败引起。"原发性疫苗接种失败"是指接种疫苗未能引起保护性免疫应答；“继发性疫苗接种失败”是指初始疫苗应答后免疫力逐渐丧失(即，免疫力逐渐下降)。接种单剂疫苗后可能有多达1/4的受种者出现原发性疫苗接种失败。接种两剂疫苗的人群中原发性疫苗失败率1%。
那对于突破性水痘的患者，水痘疫苗岂不是白接种了？
不是的，研究表面1-14岁已接种疫苗的水痘患儿症状相较于未接种疫苗的患儿通常更加轻微和缓和(例如，发热症状较轻和皮损数量较少)。在已接种疫苗的儿童中，伴随的皮疹更有可能表现出非典型性(如斑丘疹)。相较于未接种疫苗的儿童，已接种的儿童可能更少报告并发症的发生。
那你能不能给我看些数据证明水痘疫苗接种对人群保护的益处？
我们看下美国的数据：在年之前，疾病控制和预防中心（CDC）估计美国每年约有万例水痘发病率，接近11,例入院，例死亡。年，美国开始引入水痘疫苗，并在全民倡议接种。引入水痘疫苗十年后，监测到的总水痘发病率下降了90％，疫情的数量和规模也有所减少，水痘感染引起的并发症发生率急剧下降。
对鸡蛋过敏还能不能接种水痘疫苗？
水痘疫苗不含鸡蛋蛋清，因此鸡蛋过敏者不影响使用
水痘疫苗不含鸡蛋蛋清成分。但对既往水痘疫苗或水痘疫苗成分(如，新霉素、明胶)产生严重过敏反应(如，全身性过敏反应)的不应接种。
哪些人群不可以接种水痘疫苗？
水痘疫苗是一种减毒活疫苗，因此具有下列问题（包括但不仅限于）的患者不可以接种水痘疫苗
血液学肿瘤和实体肿瘤或正在接受化疗
先天性或获得性T淋巴细胞免疫缺陷
目前正在接受免疫抑制药物，例如实体器官或造血干细胞移植受者使用的药物，以及因自身免疫性疾病正在使用生物制剂[如，IL-1受体拮抗剂(如，阿那白滞素)、肿瘤坏死因子α抑制剂(如，依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗)，以及抗CD20药物(如，利妥昔单抗)]。
长期应用高剂量全身性糖皮质激素治疗[持续≥2周使用≥20mgd的泼尼松或≥2mg(kg·d)的泼尼松(针对体重10kg的儿童)或等效剂量]。
为什么急性发热的患者不能够接种水痘疫苗？
由于免疫接种的疫苗不良反应可能会使基础疾病更加复杂，基础疾病的表现可能被错误地归咎于疫苗。因此中度或重度急性疾病伴或不伴发热(即，比上呼吸道感染、中耳炎、胃肠炎更严重的疾病)不应该在病情控制之前接种水痘疫苗。
使用激素的慢性病患者还能接种水痘疫苗吗？
水痘疫苗是一种减毒活疫苗，有重度免疫抑制者禁止接种。然而，对于某些免疫功能受损但程度不是很严重的个体，接种水痘疫苗可能有益。具有下列问题（包括但不仅限于）的患者可能依然可以接种水痘疫苗。但由于每个患者情况并不相同，只有在经过专业指导和咨询后才可以对这些患者进行预防接种。
B淋巴细胞(体液)免疫缺陷(如，低丙种球蛋白血症)不是接种单抗原水痘疫苗的禁忌证，但用于治疗体液免疫缺陷的血制品可能会干扰免疫应答。
无重度免疫抑制的HIV感染者可接种单抗原水痘疫苗。
较低剂量、局部用或吸入性糖皮质激素治疗不是接种水痘疫苗的禁忌证。
据说孕妇感染水痘会特别严重，是真的吗？怎么预防？
对于健康儿童而言，水痘通常是一种轻度自限性疾病，但发生在妊娠期间的感染偶尔可导致严重的并发症。妊娠期女性水痘感染伴有并发症时，最常见的临床表现之一为水痘性肺炎。其临床病程不可预测，可能迅速进展为缺氧和呼吸衰竭，如不治疗感染则死亡率高。
先天性水痘造成严重的危害
孕妇感染水痘还会对胎儿和新生儿造成影响，造成先天性水痘综合征。其特点是皮肤瘢痕、宫内生长迟滞，以及神经系统、眼部和肢体异常。水痘感染对母亲、胎儿和新生儿并发症和死亡的负面影响可通过在妊娠前进行水痘免疫接种来预防。
水痘和带状疱疹临床表现和发病人群都不一样，为什么居然是一种病毒引起的？
水痘-带状疱疹病毒(varicella-zostervirus,VZV)感染可引起两种临床表现不同的疾病。原发性VZV感染会导致水痘，其特征为出现不同发展阶段的水疱病变，集中于面部和躯干，四肢较少。带状疱疹由感觉神经节内神经元中的潜伏性VZV(来自水痘感染)再激活引起。
沿神经阶段分布的分布密集的单侧痛性水疱疹是带状疱疹的典型皮肤表现
带状疱疹的特征通常为疼痛性单侧水疱疹，呈局限性的皮区分布。皮疹一般局限于单个皮区，但偶尔会累及2个或3个相邻皮区。部分患者也可能在与受累皮区有一定距离的皮肤上出现一些散在的水疱。
既然带状疱疹是感染水痘再激活引起的，为什么还可以通过接种疫苗进行预防？
免疫受损和年龄较大的个体中VZV特异性细胞介导免疫下降，这被认为是VZV再激活的主要促发因素。≥50岁个体需要进行带状疱疹疫苗接种，以降低发生带状疱疹和带状疱疹后神经痛的风险。带状疱疹疫苗接种不适用于治疗带状疱疹或带状疱疹后神经痛。接种疫苗前不需要确定患者是否有水痘或带状疱疹病史，因为既往暴露患者(特别是老年人)的抗体会越来越低，尽管过去发生过感染，结果也可能为阴性。
带状疱疹患者的治疗包括哪两方面?
对于无并发症的带状疱疹患者，治疗主要包括抗病毒治疗和给予中至重度急性神经炎患者镇痛两方面。无并发症带状疱疹的临床表现通常包括皮节分布区水疱疹和急性神经炎，急性神经炎可在皮疹之前或与皮疹同时发生。抗病毒治疗可加速皮损的愈合以及降低急性神经炎的严重程度和缩短其持续时间，并降低急性神经炎相关疼痛的严重程度和持续时间。
带状疱疹和水痘一样，也有很强的传染性吗？
一般来说，与表现为水痘的人群相比，表现为带状疱疹的人群的VZV传染性要低得多。带状疱疹患者可将VZV传播给从未发生过水痘且未接种过水痘疫苗的个体。VZV通过直接接触或皮损处病毒的气溶胶化在人与人之间传播。应告知患者，在皮疹结痂前，如果可以应保持皮疹覆盖，并经常洗手，以防止病毒传播给他人。
水痘与哥伦布大交换
水痘的由来可以追溯到17世纪的欧洲。除了其他一些传染病外，它和其它一些传染病一起，跟着所谓的哥伦布大交换被带到了西半球。
理查德·莫顿是一名英国医生，他在17世纪创造出“水痘”这一名称来描述一种主要影响儿童的空气传播疾病，这种疾病始于皮肤瘙痒。莫顿当时认为这种病是一种温和形式的天花病。
哥伦布大交换的内容不只有农产品、牲畜还有传染病
其实“水痘”本身在获得其公认名称之前就已为人所知。15世纪开始，随着贸易和旅行欧洲和美洲之间进行，农产品，牲畜和疾病被越洋运输。天花、水痘、流感、疟疾和其他一些疾病被称为旧世界疾病，因为它们在原本的美洲并不存在。相反，欧洲之前似乎也没有梅毒，脊髓灰质炎和肝炎等疾病的记载。新世界的居民没有抵抗旧世界流行疾病的抗体，反之亦然。结果，欧洲定居者，旅行者和美国本地人口因种群间传播病原体而罹患疾病。各种社区的传染病导致无数人的死亡。
后续
自年起，上海市就已开始使用水痘疫苗，1岁及以上儿童可自愿、自费接种1剂水痘疫苗。但根据上海市疾控中心多年以来的相关监测结果显示，开展1剂水痘疫苗接种后，托幼机构和学校仍有不少水痘聚集性疫情发生，且其中有不少患者曾经接种过水痘疫苗，也就是之前提到过的“突破性水痘”。
这个现象与年6月发布的《世界卫生组织关于水痘和带状疱疹病毒疫苗立场文件》中的观点是一致的，简单来说，接种1剂水痘疫苗的目的在于减少重症和降低死亡率，而接种2剂水痘疫苗才能进一步减少病例数和暴发疫情发生。
年版《上海市预防接种工作规范》正式发布，将水痘疫苗接种程序调整为自愿自费接种2剂次，即12~24月龄接种第1剂，4~6周岁接种第2剂。「一支独秀」了18年的水痘疫苗终于顺利脱单，迎来了它「好事成双」的时代。同时笔者也把今天的文章总结成一句话，自费接种并不说明是可种可不种，水痘疫苗对于易感人群强烈推荐接种。
到今天为止，我们已经介绍了多种减毒活疫苗，您回忆一下，还记得哪些疫苗是活疫苗吗？还记得活疫苗接种有什么特别注意事项吗？欢迎您在留言区留言，和大家分享您的见解。
编写王新宇
编辑王新宇
校对王新宇
图片来自网络
近期精彩内容回顾，猛戳链接：
伤寒玛丽的故事
吃腌鸡蛋吃出了瘫痪
原来你是这样的结核君
谁“冻了”我的宝贝
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
