培恩青年疼痛医生学习之《疼痛诊疗学》第81天随着《疼痛诊疗学》第四版的出版，培恩青年医生学习群不少医生对此书有很大兴趣，有医生也在将这两本书对照着这看，让我们在第三版的基础上也扩展了部分知识点，在今后的分享中，我们以第三版为基础，结合学习群医生的扩展，添加知识点，感谢大家的支持！有意愿的加入的伙伴可添加管理员！九月学习开启第十三章神经病理性疼痛第一节带状疱疹级带状疱疹后神经痛带状疱疹(herpeszoster,HZ)是潜伏在感觉神经节的水痘-带状疱疹病毒(varicellazostervirus,VZV)经再激活引起的皮肤感染,其特征是沿感觉神经相应节段引起皮肤疱疹,并伴严重疼痛。HZ的急性痛也称带状疱疹性疼痛(postherpeticpain,HP),与带状疱疹后神经痛(postherpeticneuralgia,PHN)是依据疼痛持续时间来划分的。Dworkin和Portnoy提出将HZ和PHN分为三个时期:急性期、亚急性期和慢性期。急性期HZ即出疱疹最初30天内的疼痛慢性期PHN是指急性期后持续疼痛超过3个月介于两者之间的则为亚急性期。新近观点认为HZ经疱疹结痂脱落、皮损愈合后仍遗留或重新出现剧烈的持续或发作性疼痛即为PHN。一、急性期HZ的治疗急性期HZ的治疗原则为抗病毒、镇痛、抗炎、保护局部皮肤、防止继发感染、预防后遗痛。PHN的治疗则应在对患者进行全面评估的基础上,釆取个体化的综合治疗方案。治疗方法包括药物治疗、神经阻滞、神经毁损、手术治疗、物理治疗、心理治疗等。(一)药物治疗HZ发病后72小时内使用抗病毒药物可防止病毒播散,促进皮疹早期愈合,缩短病程,減少并发症,常用药物有阿昔洛韦、泛昔洛韦、阿糖胞昔、干扰素、糖皮质激素、胸腺素等。伴有剧烈疼的痛患者可根据具体情况选用NSAIDs、曲马多、阿片类镇痛药、抗抑郁药、抗癫痛药等控制疼痛,此外神经一免疫一内分泌系统调节药物(神经妥乐平等)及神经营养药物维生素B1、维生素B6、维生素B12及活性维生素B12等也可应用。(二)神经阻滞神经阻滞治疗HP效果确切,可明显改善局部血液循环,加速愈合,并减少PHN的发生。常用局部麻醉药加适量糖皮质激素。半月神经节阻滞、三叉神经阻滞适用于头面部HZ;星状神经节阻滞适用于头面部、颈、上肢及背部HZ硬膜外阻滞适用于范围较大的重症急性HZ,可单次或连续给药,可同时阻断躯体神经及交感神经,也可根据患者具体情况进行神经丛阻滞和椎旁神经阻滞等。(三)局部治疗以抗炎、干燥、收敛及防止继发感染为原则。也可采用超激光照射及红光照射等物理治疗。(四)VZV疫苗和血清抗体国外已生产出无活性的水痘疫苗,可能会大幅降低急性HZ的发病率。此外,急性HZ康复期患者的血清抗体可有效抑制VZV的繁殖。二、PHN的治疗与预防(一)药物疗法对于PHN患者,药物治疗是最基本、最常用的方法。用药原则同神经病理性疼痛的药物治疗原则,最常选用抗抑郁药、抗癫痫药、阿片类镇痛药长期联合应用,也可根据情况辅助使用非麻醉性镇痛药。选择用药应根据具体患者的病情特点,兼顾其他因素,合理选配,联合用药,以减少不良反应,并及时调整给药方案。(1)三环类抗抑郁药:需连用2~3周以上才能取得显著效果。可采用丙米味12.5~50mg或阿米替林25mg睡前服,氯米帕明每日50~70mg也可应用,因其有心血管系统的副作用,自主神经受累者慎用,青光眼患者禁用。加用吩噻嗪类药物,如氟奋乃静可提高疗效,但可加重体位性低血压。(2)抗癫痫药:常用的药物有加巴喷丁,效果确切且副作用少,起始剂量每日mg,治疗神经痛有效剂量为每日~mg,分3次服用;普瑞巴林治疗PHN效果确切,副作用更少,起始剂量每日mg,分2次服用,逐渐增量至每日mg,推荐最大剂量每日mg:也可用卡马西平每日~mg,或苯妥英钠每日~mg,应注意监测肝肾功能,特别是老年患者或长期服药者;拉莫三嗪每日~mg也可考虑使用。(3)阿片类镇痛药:吗啡、羟考酮、芬太尼等均可用于PHN的治疗,阿片类药物治疗神经痛剂量范围存在较大个体差异,临床上可根据患者具体情况滴定调整。(4)局部用药:利多卡因乳膏及贴剂疗效确切、副作用少,在国外已被列为治疗PHN的常规用药。也可使用辣椒素软膏及贴剂,该药通过皮肤吸收,使神经末梢释放神经肽类递质(如P物质)耗竭,突触丧失传导功能,用于皮肤和皮下组织损伤所致的表浅性疼痛,用药后可出现一过性灼痛、刺激感和皮肤红斑,一般8周后可缓解疼痛。(5)神经修复调节药物:神经妥乐平、鼠神经生长因子等也被用于治疗PHN。(6)神经营养药:有维生素B1、维生素B6、维生素B12等，口服或肌内注射。甲钴胺,为活性维生素B12制剂,更易于进入神经细胞,肌内注射μg,每日或隔日1次,1~2个月后改为口服μg,每日3次。不良反应少,偶有皮疹或胃肠道反应,停药后消失。(7)其他:曲马多具有弱阿片样作用及抑制5一通色胺和去甲肾上腺素释放与再摄取,常用剂量每日~mg,对循环呼吸和肾功能影响小,不宜与单胺氧化酶抑制剂合用。NMDA受体拮抗剂(如氯胺酮等)也可应用。(二)神经阻滞神经阻滞也是治疗PHN的有效方法,在给予药物治疗的同时即可进行受累区域的神经阻滞治疗,以迅速缓解疼痛。具体可参照前述HZ的神经阻滞治疗。(三)神经毁损神经毁损是治疗PHN直接、有效的方法。化学毁损可选用无水乙醇、酚甘油、多柔比星等药物,但应用时需具备足够的专业技术水平并严格遵守治疗操作规范并在影像下引导操作。物理毁损可选用射频、激光、冷却等,目前半月神经节热凝射频治疗三叉神经痛及头面部PHN,肋间神经及脊神经后支热凝射频治疗胸背部、腰背部PHN应用较多。(四)物理疗法PHN的物理治疗是一种辅助治疗方法。常用的有经皮神经电刺激(TENS)和超激光(SL)治疗,可根据疼痛部位及相应病变神经干或神经节进行剌激和照射。(五)心理疗法由于PHN病程迁延,疼痛剧烈,生活质量低下,行为调节可有效打断疼痛一自我紧张和生活能力丧失一绝望一疼痛加重这一恶性循环,故对PHN患者的心理治疗要给予高度重视。(六)其他脊髓电刺激疗法、鞘内给药及手术治疗等也可用于治疗PHN。(七)预防PHN的预防关键在于HZ急性期的及时和彻底治疗,急性期HZ在抗病毒治疗的同时需积极采取各种方法控制疼痛并修复神经功能,以阻断其向慢性期的迁延和降低PHN的发生率。疼痛学习群1、2群均已满员感兴趣的伙伴可添加管理员入学习群3对疼痛事业有见解，热衷公益疼痛事业的伙伴请联系管理员1天学习1小时1季度完成1本书坚持学习1年
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