面部的联带运动是患者在面神经损伤后发生的最常见后遗症之一，它主要表现为面部某肌肉随意运动时引起另一肌肉异常的不自主运动，临床上多表现为闭眼时不自主的口角运动或口动时引起眼肌的运动。面部的联带运动会影响个人面容的自然与美观，如说话、微笑时的异常面肌运动，甚至会影响到个人的社会工作等，症状轻时可能不太明显，严重时会影响面部多个肌肉群的功能甚至并发面肌痉挛，许多医学工作者对其进行了大量相关的研究，以探寻比较好的预防和治疗方法。本文就关于面部联带运动的发生和治疗方法相关的研究作一综述。
1面部联带运动的病因及临床表现
面瘫可由多种原因引起，按照病因可分为贝尔面瘫、创伤性面瘫、肿瘤引起的面瘫、带状疱疹引起的面瘫等，其中，贝尔面瘫占所有面瘫发生率的60%～75%[1]。Peitersen[2]对25年间名瘫患者进行了研究，在所有的不同病因的面瘫患者中，大约有71%的患者可以获得完全的康复，而29%的患者会患上不同程度的后遗症，其中，患面部联带运动的占16%，所以，面部联带运动是面瘫患者常见的后遗症之一。
面部联带运动患者的临床表现也不尽相同，Beurskens等[3]对名有面瘫并且出现联带运动症状的患者进行研究，观察患者做不同的面部表情时引起抬眉、闭眼、口角运动、颈部紧缩等联带运动的发生情况，结果显示：自主的抬眉（89%）和闭眼（85%）引起的口角运动发生率最高，绝大多数眼肌的联带运动由撅嘴引起（眼裂变窄的占82%），在所有面部肌肉自主运动中，引起抬眉联带运动的最少（17%）。
Kanaya等[4]利用面神经电图值研究贝尔面瘫患者恢复过程中联带运动的发生情况，结果显示：神经电图值10%和神经电图值≥10%的2组患者在面瘫的发生和联带运动临床表现方面没有明显区别，而在面部运动恢复后，后一组的患者更容易发生面部联带运动（P=0.）。
2联带运动的发病机制
目前，对面部联带运动的发生机制并不十分明确，主要有几种假说。1）面神经修复过程中的杂乱再生，这是被广泛接受的发病机制。由于面神经损伤后，神经内膜和轴索的不连续，神经轴突枝芽不能进入正常的神经内膜管，最终不能支配正确的靶肌肉。2）异常的突触传递，即再生的神经纤维周围髓鞘还没有完全形成，在神经冲动传递时，轴索间没有髓鞘的“绝缘”，兴奋直接传递到了相邻的轴索上，发生了错误的传导。3）大脑皮层神经突触的重组。在面神经损伤后，对侧大脑皮层投射区神经突触发生了重组，使核上功能区失去了原突触联系，建立了异常联系并导致联带运动的发生[5]。此外，还有几种假说如面神经核的高兴奋性、再生时过多轴突分支等[6-7]。无论对于哪一种假说，目前都还存在争议，但可以明确的是，联带运动的最终发生是多种因素共同作用的结果。
3面部联带运动的诊断技术
目前，对于面神经的功能评价主要可以分为2类：一类为主观评价系统，包括House-Brackmann（H-B）系统、五级总体系统、Sunnybrook系统等，但是只有H-B系统被国际所认可，并作为统一的标准延用下来；另一类是客观评价系统，包括Burres的线性测量指数系统、Fields的面神经功能指数（facialnervefunctionindex，FNFI）等。这些系统都是针对面神经的功能情况进行评价，而临床上对联带运动的患者大都凭医生的主观诊断，缺少专门对于发生联带运动患者神经功能判断的系统。
Linstrom等[8]应用计算机辅助的动作分析系统（PEAK测量系统）对患者面部表情动作进行了研究，结果显示：该系统能对患者面部表情进行同时的、多部位的、时间-空间性的评价，这样使发生在不同部位的动作可以同时被量化，因此，将来可以被用于联带运动的评价。之后，Wu等[9]将PEAK测量系统同主观的评价方法相比较，结果显示：计算机辅助的客观评价系统具有很出色的重复性和可靠性，并且对眼睑闭合相关面部联带运动的检测更加灵敏。随着计算机图像处理技术的迅猛发展，使其对联带运动的评价方法也将更加完善和简便，并推广到实际的临床诊断治疗中。
4面部联带运动的治疗
4.1手术治疗
4.1.1选择性神经切除术联带运动的发生主要被认为是由于面神经修复过程中的神经纤维异常再生，导致运动时神经冲动的错误传导，运用手术可以切断这样错误的兴奋传导，选择性神经切除术被证明对缓解联带运动有效，但是这种缓解只是暂时的，因为面神经再生自行修复迅速，往往短期后又出现复发，而且症状会有所加重。现在这种手术治疗已经基本不为临床所使用。
4.1.2选择性表情肌切除术Guerrissi[10]对从年到年间71名由各种原因引起面瘫的患者进行了评估，这其中有28名患者已自行恢复，但14名自行恢复的患者日后发生了面部联带运动的症状，所以，该作者认为：理想的手术治疗应该断开这些异常运动的连接，或者是避免神经冲动的传入和相关肌群的同时收缩，切除其中相关的表情肌较分离运动神经更有效，在14名患者中8名症状轻微，没有外观和功能方面的缺陷，因此，对另外6名进行了手术治疗，根据其临床表现的不同，5名患者进行了颧大肌的完全切除，1名患者进行了上唇提肌中段的切除，术后随访4～8年，所有患者联带运动都已消失，面部运动对称，患者对自身外观满意。
因肌肉的不可再生性，选择性表情肌切除术后复发少见、效果稳定，但手术创伤相对较大，术后可能会出现上睑下垂、咀嚼无力等并发症。
4.2物理治疗
物理治疗是借助一定的治疗工具，调节患者身体不能自由控制的冲动，利用反馈原理对病变部位进行治疗，最终增强患者用意识自我控制的能力。目前，这种方法被广泛运用于面瘫和面瘫后遗症患者的治疗中。
Brach等[11]对14名患单侧面神经麻痹的患者进行研究治疗，训练方法是在肌电图的反馈辅助下，针对不同的发病类型选择特定面部肌肉的训练方法，使患者在可视的状态下加强对肌肉运动的控制，另外，再进行一些特定的面部动作的家庭训练，结果显示：13名患有皱眉引起嘴角联带运动症状的患者中有12名症状得到改善，而14名患有动眼引起嘴角联带运动症状的患者中有12名症状得到改善，那些患有面部肌肉功能紊乱1年或是更长的患者，其发病率都有明显降低，这2种症状发病减少的百分率分别是60.5%和30.1%。
Nakamura等[12]利用一种简便的反馈训练方法来预防联带运动的发生，研究中将27名面瘫患者分为2组，其中12名患者运用训练的方法治疗，另外15名患者作为对照组。训练方法是让患者面对镜子，在做嘴部动作的同时，控制眼睛睁开时的对称性，每天训练30min、持续10个月，然后在所有患者撅嘴、露齿、鼓腮的同时对睁眼宽度不对称的比率进行统计分析，结果显示：训练组的睁眼宽度明显较对照组大，这也表明发生联带运动的程度较对照组低，从而该作者得出这种训练方法在面瘫发生后可以有效预防联带运动的结论。
4.3注射A型肉毒杆菌毒素（BotulinumtoxintypeA，BTX-A）
BTX-A是一种新型的治疗药物，是肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种毒性蛋白质，它具有神经毒性，可以阻断神经与肌肉之间的信息传导，使肌肉舒张。年，一名女性面瘫患者由于过度皱眉和额部皱纹引起面部不对称，Clark等[13]应用BTX-A对其进行了治疗，取得了很好的效果。deMaio等[14]研究了BTX-A对治疗面瘫患者面部不对称的作用，结果显示：BTX-A对减少健侧肌肉运动功能亢进有疗效，患者在静态和动态面部外观都有明显改善，但会发生轻微的、短期的不良反应。经过更多的临床研究和应用，BTX-A的安全性和有效性被逐步得到证实，并应用到睑痉挛、半脸痉挛、肌张力障碍等更多领域中[15]。
Toffola等[16]评估了BTX-A对30名患者面部联带运动治疗的效果，给每名患者每一个注射位点注射2.5U的BTX-A，其中，包括眼轮匝肌、颧大肌、降下唇肌、颈阔肌等，在治疗前后运用Sun－nybrook系统进行评价，结果显示：所有患者在治疗后症状都有所改善，获得改善的平均时间为4个月，对患者面部静态和随意运动时的对称有很好的疗效。
目前，BTX-A的临床使用剂量尚无统一的标准。Chua等[17]为了评估BTX-A对联带运动的治疗效果和功效，以及观察用不同的剂量治疗所引起的不良反应，对5名由面神经异常再生引起眼睑联带运动的患者进行治疗，分别在5名患者的眼轮匝肌周围给予不同剂量的BTX-A注射，结果显示：所有患者的症状都获得了改善，并且低剂量较高剂量更有疗效；联带运动的平均治愈时间为3个月，其中，2名患者出现了眼睑下垂的症状，最后也自愈了；用低剂量BTX-A治疗的患者中，无人出现眼睑下垂的情况。
注射BTX-A是一种新型的、可逆性的治疗方法，并且治疗方法简单，对治疗由面瘫引起的后遗症有不错的疗效，但其功效短暂，随着药效的丧失，肌肉功能也将逐渐恢复，因此，多需要重复注射治疗。Azuma等[18]对长期的面瘫并有联带运动的患者只进行同一剂量的BTX-A注射，后再运用镜子反馈的康复训练。10个月后，BTX-A的药效已完全消失，但患者在进行各种口角运动时，闭眼的比率有明显降低。联合多种治疗方法，弥补了单种治疗的不足，这样可能会达到一个比较好的治疗效果。
5问题与展望
目前，对面部联带运动的发生机制已经有了很大的进展，但仍不是十分明确，很多研究倾向于面神经的杂乱再生机制，但单一的原因很难完全解释联带运动的复杂表现，例如面神经受损后脑干面神经核中出现神经元的再次分布或再生，肌肉在失神经支配后出现异常肌纤维的变化等。若能建立一个严谨而具有说服力的动物模型或利用神经示踪技术或许可以对这些机制进行充分地论证。
对面部联带运动的治疗可以综合多种治疗方法，以获得最佳的治疗效果。但如何能够预防其发生，更具有重要的意义。相信对联带运动进行更深入的研究，或许对面神经的损伤修复机制会有更多的发现，也将对临床面神经损伤患者的治疗有更大的帮助。
参考文献：
略
文章出处：[1]朱云,杨雯君.面部联带运动的研究与治疗进展[J].国际口腔医学杂志,,40(02):-+.
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