疼痛科朱医生
年Kirschner首先提出用mA电流电凝破坏半月节神经细胞治疗三叉神经痛，但因其破坏程度不易控制，可产生许多合并症，如角膜溃疡、失明、眼球运动障碍、蛛网膜下腔出血、颈动脉栓塞和损伤，甚至昏迷、死亡等，因此至年后基本上已停止应用。至年Sweet和Wepsie改用射频电流、温控定量灶性破坏三叉神经半月节或后根的痛觉纤维，治疗三叉神经痛，有90%病人立即止痛和获得治愈，在欧美已被广泛应用，成为治疗三叉神经痛的主要手段。我国在20世纪80年代初应用，也较普遍应用于治疗三叉神经痛和面肌抽搐等疾病。
根据神经纤维的类型和对感觉生理的研究，传导痛觉冲动的有髓鞘Aδ纤维，直径约5~8μm，以及无髓鞘的C类纤维。这两类纤维对射频电流和热的敏感性高于触觉纤维，因此在射频热凝时，选择性破坏痛觉纤维而相对保留触觉纤维，既可解除疼痛，又可部分或全部保留触觉。目前，此法应用比较普遍。
凡原发性三叉神经痛长期药物治疗无效者，均可进行射频热凝治疗；对年轻病人经三叉神经根显微减压术后，仍有疼痛发作者，亦可应用射频热凝治疗。
已行半月节感觉纤维和三叉神经后根切断术，术后仍有疼痛者。
应向病人和家属解释，让他们了解手术效果和可能发生不良反应，以期得到理解和合作。
对紧张、焦虑和不安的病人，可先在静脉内注入神经安定镇静药，如Innovar（内含芬太尼0.05mg/ml和氟哌啶2.5mg/ml混合液）2ml。
一般在放射科进行，以便必要时用X光机校正穿刺方向。取仰卧位，在局麻下进行，有条件时也应用超短时作用的麻醉药如咪唑安定，在电热凝时的短暂时间内使病员睡眠，热凝后行感觉试验时病人又已清醒，以减少恐惧。
（1）在病人面上画出3个标志点：
①在外听道前3cm；
②在瞳孔内侧下方2cm；
③在口角外侧2.5cm处。
第①和②标志点系指向卵圆孔位置，第③标志点为经皮进针点（图1）。
（2）X线定位：侧位相上卵圆孔应位于斜坡与岩骨嵴交点前15mm处，半月节多在斜坡与岩骨嵴的交点处，有时可略高一点。而在正位相上，半月节则位于内听道上下两壁间内听道内口的外侧7~8mm处，与中线相距18mm。一般在侧位相上，电凝达到斜坡与岩骨嵴的交点，恰为三叉神经后根2、3支的纤维所在。或在侧位片，三叉神经根位于蝶鞍底与斜坡交点（0点）5~15mm的范围内，电极尖刺到离0点10mm处，第3支离斜坡线前5mm，年Schvarcz认为针尖距后床突顶点不应＜20mm，以免损伤眼球运动神经。
（3）半月节穿刺：选用19~20号针头。电极暴露长度，限于1个分支3~5mm，疼痛在2个分支时，则暴露7~8mm。在针穿过颊部软组织时，术者可将示指置于病人口腔内，以免刺穿口腔，同时可借手指摸到病人蝶骨大翼外侧突，以确定穿刺方向。一般进针6.5~7.5cm可达卵圆孔，在卵圆孔外注入少量局部麻醉用药，以减少疼痛。在进入卵圆孔时常有穿破筋膜或肌腱的感觉，穿刺固有膜时，有小的突破感。病人感觉有沿下颌放散性疼痛。进入卵圆孔后再推进1~1.5cm方可达三叉神经后根。卵圆孔进针时，避免从外侧1/3进入，以免深刺入颞叶；也勿朝向蝶鞍，以免损伤眼球运动神经。如位置准确，拔出针芯后常有脑脊液流出。
（4）穿刺成功后，插入微型电极，接通~mA、50~70周波/s的方形波电流。在刺激区内病人此时可有蚁走和搔痒感，进一步确定电极的确切位置。
（5）电刺激准确定位后，利用射频，先将温度控制在42.5~44℃间，刺激神经产生类似三叉神经痛发作，表示电极位置准确。热凝开始时温度控制在45~50℃，每次10~20s，待毁损灶初步形成，病人面部毁损的神经分支区可出现皮肤红晕，表示电流影响海绵窦内颈内动脉交感神经、岩浅大神经等引起血管扩张。然后每次增加5℃，延长30~60s，直至病人面部疼痛消失为止，一般温度在60~70℃，反复破坏5~7次。结束前应持续观察15min，确定形成固定毁损灶后，便可结束手术。详细记录病人面部痛、触觉及咀嚼肌力改变。注意保护眼睛。然后留观12~24h。
1－第一标志点外听道前3cm；2－第二标志点瞳孔内侧下方2cm；3－第三标志点口角外侧2.5cm
1－通过鞍底的假设线；2－通过斜坡的假设线；0－1、2线交点；3－卵圆孔。
（1）穿刺部位、方向、深度要准确。进入卵圆孔后，要在靠中、内1/3逐渐进入至第2支和第3支，深度不超过1cm。过于偏内则易刺入海绵窦损伤颈内动脉，可引起动脉痉挛、血栓形成、海绵窦动静脉瘘。
（2）控温不应过快、过热、要逐渐加温，温度不应超过70℃。
（3）热凝后即在半月节内注入甘油0.3~0.4ml，以加强疗效，降低复发率。
（1）穿刺点覆盖无菌敷料，24h后去掉。
（2）患侧眼感觉丧失时，应注意保护角膜、戴眼罩、涂抗生素眼膏，必要时部分缝合眼睑。
（1）面部出现麻木和感觉异常。
（2）眼部损害，如神经麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。
（3）运动支损害，可产生下颌偏斜和咀嚼无力。
（4）带状疱疹，多见于毁损支分布区，约1周左右可治愈。
（5）颈内动脉损伤。一旦穿入该动脉，应立即停止操作，拔针并用手指压迫病人咽后部。
图中A:穿刺角度测量FO实际使用数据；B:轴位CT图像测量FO解剖数据。
上图卵圆孔的面积A：翼突外侧板遮挡FO；B：FO的解剖面积S1；C：实际可用穿刺面积S2；D：遮挡面积S3。
翼突外侧板比邻穿刺针的穿刺路径，术中穿刺针可能直接穿刺在翼突外侧板上面，或者因翼突外侧板的骨性阻挡使穿刺针弯曲，偏离其预设靶点，导致穿刺失败。其次，穿刺难度与卵圆孔的实际可用穿刺面积相关，很多病例卵圆孔的解剖面积较理想，但由于翼突外侧板的遮挡使其可用穿刺面积降低，增加了手术的难度。
CT引导经圆孔三叉神经（第二支）射频热凝术
方法：CT扫描采用GELightSpeedRPO16层CT，行螺旋扫描。扫描体位：仰卧位，范围从眼眶上缘致下颌骨颏突水平。扫描参数：管电压kV，有效管电流～mA，球管旋转时间为0.4s/r，准直器宽度16mm×0.mm，螺距（pitch）1.75mm，层厚0.mm，层间距0.mm。采用骨窗模式，窗宽0，窗中心。进行图像数据测量。
操作方法我们采用Huang等颧弓下入路进行圆孔穿刺。
①患者取仰卧位，根据患者头仰的角度使机架倾斜15°～25°，矢状位扫描显示圆孔的位置；
②穿刺点为患侧颧弓下，穿刺方向与机架倾斜角度一致，在CT引导下调整射频针（22G，×5，北琪医疗科技有限公司）进针方向，使针尖进入圆孔；
③回吸无血时，采用北琪B0射频治疗仪做电极测试实验。电刺激参数为Hz，0.3～0.6V，诱发患者疼痛感觉向上颌神经支配区域放射，与平时上颌神经痛区域相同；④以温控射频热凝对靶点进行消融，由45℃逐渐加温，最终稳定在75℃，持续时间3min。
三叉神经射频热凝术后并发症护理：
术前做好心理护理及沟通，术后加强病情观察、积极预防并发症。术后随访，VAS评分评估患者疼痛，并记录并发症发生情况。术后并发症可能有：术后面部感觉迟钝、咀嚼困难、面部肿胀、角膜炎。
治疗方法：患者术前常规禁食，术前30min肌肉注射阿托品0.5mg。入CT室后监测心电图、血压、血氧饱和度。患者头后仰卧位，CT定位卵圆孔后标志穿刺点，常规消毒铺巾，应用穿刺套管针从患侧口角旁穿刺至卵圆孔，CT扫描确认穿刺针位置后，静脉麻醉，射频热凝持续时间(0.5～1min)/次，分2～4次损毁。术后应用抗生素治疗，预防颅内感染。
护理方法：
①术前心理护理。三叉神经痛患者易产生焦虑、恐惧等负性情绪。护士应及时与患者沟通，鼓励患者表达自身感受。向患者及其家属介绍射频治疗的优越性和预防术后并发症措施，介绍成功案例，消除患者心中顾虑。
②术后反应。由于热刺激硬脑膜，患者可能出现头晕、恶心等不良反应。应密切观察并给予氧气吸入，平卧位，头偏向健侧，警惕颅内感染的发生。耐心向患者解释为大脑皮质痕迹反应所致，2d～2周疼痛可自行消失，消除紧张情绪。
③面部肿胀。术后患者取平卧位，头偏向健侧或健侧卧位，面部穿刺点给予冰块冷敷，减轻局部水肿，同时保持穿刺点清洁干燥。
④咀嚼困难。术后患者可出现同侧咀嚼无力，牙齿闭合不全，张口困难。鼓励患者多做咀嚼运动，多做鼓腮吹气运动，多与他人交谈。饮食宜清淡，避免刺激性、过热食物，防止烫伤。同时做好口腔护理。
⑤面部感觉障碍。面部麻木是射频手术后最常见的并发症。嘱患者遵医嘱口服营养神经药物，指导患者注意保护皮肤，忌面部冷敷或热敷，防止冻伤或烫伤。寒冷天气出门戴口罩，注意保暖。进温热软食，用健侧咀嚼，刷牙动作宜轻柔，餐后勤漱口，保持口腔清洁。
⑥角膜炎。三叉神经第I支射频治疗后多伴有角膜反射的减退或消失[4]，易发生角膜感染、溃疡、甚至脱落造成失明，护理人员加强患侧眼部的护理，若出现水肿或角膜反射迟钝，嘱患者禁止揉患眼；戴眼镜或眼罩，防止异物进入；用眼药水及眼膏交替点眼杀菌、消炎湿润角膜，防止干裂，保护眼角膜；禁热敷，禁用糖皮质激素药物
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