点击上方蓝色字体， 患者,男,64岁,身高cm,体质量75kg,主因“颏下口底肿胀3d”入院。患者3d前自觉喉部疼痛不适,之后出现颏下肿胀,1d前颏下肿胀突然加重,医院治疗后效果不明显,为进一步治疗遂就诊于空军医院。既往史:糖尿病病史8年,行餐前胰岛素治疗,血糖控制在空腹约6mmol/L,餐后约10mmol/L;血小板减少性紫癜病史1年,血小板最低约20×/L,开始予以醋酸泼尼松60mg/d治疗,目前口服醋酸泼尼松片40mg/d及氨肽素片治疗;带状疱疹2月,口服阿昔洛韦片、局部应用阿昔洛韦软膏治疗;否认高血压、心脏病史。吸烟史10余年,平均20支/d,已戒烟1年。
入院查体:体温(T)36.3℃,血压(BP)/mmHg,心率(HR)次/min,呼吸频率(RR)17次/min。神志清楚,表情痛苦,体型肥胖;四肢散在明显瘀斑,右下背及左下肢皮肤可见疱疹病变后遗留色素沉着;心肺腹查体(-)。颌面部见颏下区肿胀明显,皮温高,皮肤潮红,肿胀中心区可触及凹陷性水肿,张口度约1.5cm,舌体高抬,活动受限,口底肿胀明显,触压疼痛明显(图1)。
图1 患者肿胀情况
辅助检查:血常规:白细胞15.65×/L,中性粒细胞百分比0.,血小板51×/L。血生化:谷丙转氨酶(ALT)69mmol/L,谷草转氨酶(AST)55mmol/L,直接胆红素7.6mmol/L,间接胆红素14.5mmol/L。凝血功能:凝血酶原时间(PT)12.3s,活化部分凝血活酶时间(APTT)24.7s,纤维蛋白原(Fib)6.81g/L。心电图:窦速。胸部CT:双肺间质增生,右下肺局限性膨胀不良;双肺多发小结节,部分考虑硬结。血气分析:PH7.47,动脉血氧分压(PaO2)53mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)38mmHg。颌面部CT:下颌骨内缘及颏部软组织肿胀并积气,考虑感染(图2)。
图2 患者术前10h颌面部CT结果(医院)
综合上述资料该患者诊断为口底多间隙感染、脓毒症,2型糖尿病,血小板减少性紫癜,带状疱疹。
患者入院后立即给予心电监护、吸氧、雾化吸入、补液、抗感染等对症支持治疗,联系血液内科会诊予以血小板输注。由于患者病情进展迅速,4h后下颌红肿区域即达胸骨柄,端坐呼吸,张口度仅0.5cm,心电监护:T37.5℃,BP/mmHg,HR次/min,RR23次/min,脉搏血氧饱和度(SpO2)92%~94%;拟在急诊全麻下行“口底多间隙感染切开引流术,神经松解术”。
2 围术期管理
2.1
术前评估
患者因颌面部间隙感染急诊入院,病情呈进行性加重。综合现病史、体格检查、实验室检查与辅助检查提示合并脓毒症,需紧急手术行脓肿切开引流,避免脓毒症休克的发生。由于患者年龄偏大,合并多系统性疾病,围术期存在气管插管失败、心肺功能不全、大量失血等风险。因此,须全面评估患者,充分做好术前准备,围术期需维持血流动力学平稳,避免脓毒症休克发生,术后加强血糖监测,防止酮症酸中毒发生。
2.1.1 术前准备 患者入院前3d因口底疼痛未进食水,也未行胰岛素注射治疗;入院后给予吸氧、补液、美罗培南+奥硝唑控制感染及营养支持等对症治疗;监测血糖,胰岛素备用;并联系血液内科会诊予以10u血小板补充。
2.1.2 气道评估分析 对于口底多间隙感染患者,维持气道通畅和气管内插管是一个非常突出的难题。本例患者为典型颌面部感染性疾病,且感染进展迅速,颏下、口底明显肿胀,红肿区域已达胸骨柄,并出现意识昏睡、被动体位端坐呼吸;气道检查发现患者重度张口受限,甲颏距离减小,颈部肿胀严重,头颈部活动差;影像资料可见咽腔狭窄,会厌周围软组织肿胀。根据中华医学会麻醉学分会指定的《困难气道管理指南》,选择清醒镇静表面麻醉,首选非紧急无创方法建立气道,选择损伤最小的纤维支气管镜行气管插管;同时准备其他紧急无创方法(可视喉镜)和紧急有创方法(环甲膜切开)。因患者口内和颈部均存在脓肿,任何经口和颈部的操作均可造成肺部或切口污染,因此,应尽量避免多次操作。患者存在明确通气和插管困难,且血小板仅51×2/L,在气管插管时随时有出血误吸、插管失败的可能。
2.1.3 心肺功能评估 患者血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。胸部CT提示双肺间质增生,右下肺局限性膨胀不良;双肺多发小结节,部分考虑硬结。心电图示窦速。因急诊手术未行心脏超声及肺功能检查,围术期发生心肺不良事件及死亡率大大增加。根据Goldman心脏风险指数评分,该患者为2级,心脏并发症为5%,死亡率2%(表1、2)。
表1 Goldman心脏风险指数评分
表2 风险分级与并发症及死亡率之间的相关性
2.1.4 糖尿病病情评估 糖尿病是降低宿主免疫力的因素之一,可使局部组织对感染的反应减弱,并有助于厌氧菌生长[1-2]。因此,糖尿病患者细菌感染的发生率和病死率远高于其他患者。研究发现,口腔颌面部多间隙感染患者中,糖尿病患者住院时间增加,感染累及间隙以及切开引流数量会更多,更容易发生并发症,甚至死亡[3-4];但严格控制血糖的患者,其临床表现、细菌培养、治疗及预后与非糖尿病患者相比无明显差别[5]。因此,血糖控制稳定与否直接关系到感染患者的治疗及并发症严重程度。本例患者糖尿病史8年,血糖控制尚可,但不排除多年病史引起的全身免疫力降低,及围术期血糖波动促发的感染扩散、脓毒症等风险。
2.1.5 免疫性血小板减少性紫癜情况评估 免疫性血小板减少性紫癜(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP),也称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性免疫性疾病。该疾病由抗血小板抗体介导,特征为血小板破坏增多和血小板生成减少,血小板减少的程度决定了出血风险的高低[6]。本例患者明确为慢性ITP,血小板仅51×2/L,查体可见四肢散在明显瘀斑,故麻醉手术中出血风险高,尤其气管插管过程中存在大出血、误吸、喉痉挛等风险。
2.2
术中及术后管理
选择纤支镜清醒气管插管,静吸复合维持麻醉。术前行2%利多卡因雾化吸入进行表面麻醉备好气管切开包、环甲膜穿刺套件、口鼻咽通气道及抢救药品。外科医生陪同患者进入手术室,入室前已建立外周静脉通道,入室行常规监测:BP/93mmHg,HR次/min,RR29次/min,T37.7℃,SpO%;查临时血糖7.0mmol/L。
患者采用平卧位,垫肩使头后仰,最大程度开放气道;纯氧6L/min面罩给氧去氮,静脉右美托咪定(1μg/kg)75μg10min泵注,1%丁卡因分别经口、鼻孔喷射进行鼻咽、口咽、舌根及喉部表面麻醉,待表面麻醉起效,患者充分镇静后,使用纤支镜镜体涂抹润滑剂,选择6.5mm钢丝气管导管,经一侧鼻孔进入鼻腔。由于口内组织肿胀严重,通过纤支镜显示屏咽腔狭窄,有脓液渗出,声门上软组织仅呈一条缝(图3),轻柔下降镜体到声门,在患者吸气时进入气管,缓慢推进直至观察到气管隆突,稳定位置后导入气管导管并退出纤支镜;调整气管导管深度,经听诊及呼末CO2波形确定位置后固定;同时予以全麻药咪达唑仑1mg,芬太尼0.15mg,罗库溴铵40mg,1%丙泊酚mg加深麻醉。诱导顺利,SpO2维持在%。
图3 患者声门上肿胀情况
术中采用静吸复合维持麻醉,予1%~2.5%的七氟醚吸入,瑞芬太尼、右美托咪定持续泵注维持麻醉。调整通气量与RR维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在正常范围。术中HR90~次/min,BP在~/90~70mmHg,未使用血管活性药物,各生命体征平稳。手术历时40min,共补液乳酸钠林格mL,出血约50mL,尿量mL。
手术结束前约5min停用麻醉维持用药,手术结束后待患者呼之能应、自主呼吸频率和潮气量恢复后送入麻醉恢复室(PACU)。因术前声门上肿胀严重,手术牵拉加重肿胀情况,暂予保留气管导管。在PACU予以气管导管内吸氧,观察患者生命体征变化,待完全清醒,吸空气下SpO%时送入病房。回病房后予以吸氧、抗感染治疗,并观察呼吸、引流、全身病情变化。术后第1天患者生命体征平稳,BP/82mmHg,HR94次/min,RR16次/min,T37.2℃,面部肿胀较前明显好转;复查血常规:白细胞7.76×/L,中性粒细胞百分比0.,血小板54×/L;在明确患者无呼吸道水肿和其他梗阻情况后拔除气管导管。术后联系相关科室会诊,予以丙种球蛋白冲击治疗,减少激素用量,调整胰岛素控制血糖及其他积极支持治疗;术后第4天创口无脓性分泌物,患者精神、饮食均可,予以出院。
3 讨论
口腔颌面部多间隙感染是口腔颌面感染的急重症病之一,其中口底多间隙感染又被称为口底蜂窝织炎,被认为是颌面部最严重而且治疗最困难的感染之一。当口底多间隙感染没有得到及时有效的控制时,感染有可能沿颈深筋膜间隙向下扩散至颈部,更为严重的甚至扩散至纵隔形成纵隔脓肿。近年来,有关急性下行性纵隔脓肿的临床报道有增加趋势,由于其是一种致死性疾病,发展极为迅速,死亡率高达40%~50%。针对此类急重症患者,脓肿形成后早期行广泛地切开引流,防止扩散是治疗的重点之一[7]。未及时处理的间隙感染患者经历脓毒症、脓毒症休克、多脏器功能障碍的同一病理过程的不同阶段,造成严重后果。脓毒症已成为威胁人类健康重要病症之一,死亡率达到29.2%[8]。
脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用,推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗,以期覆盖所有可能的病原体;在已确认微生物并且药敏结果明确的情况下,需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱,针对性用药。
脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症,推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始。早期有效的液体复苏至关重要,可以稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克。关于初始复苏液体量的问题,拯救脓毒症运动(SSC)指出中心静脉压(CVP)不能单独用于指导液体复苏,尤其是CVP值还在相对正常的范围时(8~12mmHg)。对于目标平均动脉压,SSC列举了几项关于65mmHg和85mmHg的RCT研究。二者在生存率,尿量、肾功能方面的差异无统计学意义,另外研究显示,85mmHg发生心律失常的风险更高,但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低,而在老年人的一项研究发现60~65mmHg相比75~80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。(1)对脓毒症导致的低灌注,在开始的3h内,给予至少30mL/kg的晶体液,初始液体复苏后,需反复对血流动力学状态进行评估,以便指导下一步的液体使用。(2)对于脓毒性休克需要使用血管活性药物的患者,推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。(3)血管活性药物的使用,去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物。可以加用血管加压素(最大剂量0.03U/min)或肾上腺素以达到目标MAP,或加用血管加压素(最大剂量0.03U/min)以减少去甲肾上腺素的用量;在特定患者(如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者)中使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物,但不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护;充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后,仍然存在持续的低灌注,可使用多巴酚丁胺。(4)进行乳酸指导性复苏,并将乳酸恢复正常水平[9]。
本例颌面部间隙感染患者合并糖尿病,此类患者控制感染和控制血糖同等重要。糖尿病存在与否与口腔颌面部多间隙感染的治疗转归(住院时间和并发症)直接相关。入院时血糖水平是影响口腔颌面部多间隙感染并发症严重程度的主要因素。Rao等[10]建议口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者,其血糖应控制在7.2mmol/L以下。
此类患者术前应全面了解患者病史及全身情况,充分评估气道情况,并于外科医生沟通手术方案,做出麻醉诱导插管方案及麻醉管理计划;在手术前应尽可能调整全身情况以耐受手术、减轻术中术后并发症;麻醉诱导时提前准备好各种操作用物及抢救药品,确保插管时麻醉医生、手术护士及外科医生均在场,防止各种意外发生;术中保证呼吸循环稳定,维持内环境稳态;术后确保患者麻醉恢复、呼吸循环稳定,方可安全拔管;回重症监护病房后予以积极监测及全身支持治疗。本例患者的成功离不开多学科医生的共同积极救治,而关键在于充分的气道评估,气管插管的合理选择及充分准备。
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