编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
带状疱疹临床合理用药
疾病概述
带状疱疹(shingles)民间俗称“串腰龙”，即意味着病变围绕者胸、股、腰腹等部位而发,是由疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒所致的急性、炎性和充满液体成蔟小疱皮肤病。初次或原发感染表现为水痘，见于儿童，以后病毒进入皮肤的感觉神经末梢，逐渐沿神经纤维向中心移动，最后长期潜伏在脊髓后根的神经节中，一旦人体的抵抗力下降或细胞免疫功能减弱，病毒可被再次激活(为此，部分专家认为是人抵抗力下降的标志)，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛，再次或继发感染即为带状疱疹，主要见于50岁以上的成年人，可以治愈，但部分人(约20%)留有神经痛。
临床表现
带状疱疹的病程自限，感染后即获得终生免疫，年龄越大，疼痛越重预后越差。
(1)带状疱疹常发于春、秋季，出现前3～4d一些患者会出现全身不适、畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、排尿困难，或在皮肤的某一区域有蚁行感和瘙痒。
(2)好发于侧胸、股、腰腹、颜面及四肢等处，常为单侧性，不超过体表正中线。沿三叉神经眼支发病则较严重，可引起角膜溃疡、全眼球炎，甚至失明。
(3)局部先有感觉过敏、灼热感和神经痛，约3～4d后出现簇集成群的粟粒大丘疱疹，迅速即成水泡，疱壁紧张发亮，周围红晕。沿神经分布，排列成带状。发疹3～4d后疱液由透明变混浊，随后干燥结痂，脱后不留瘢痕。病变处对任何刺激均十分敏感，如轻微触摸可引起剧烈疼痛，局部淋巴结也有肿痛。
药物治疗
1.治疗原则：带状疱疹的治疗基本为抗病毒、镇痛、消炎、防止继发感染和缩短病程。
2.局部治疗
(1)局部治疗：①干扰素原液(1万～1.5万U/ml)外搽：一日3～5次；②应用0.5%酞丁胺的50%～60%二甲基亚砜溶液外用于带状疱疹涂敷，一日2～4次，起效时间为2～4d，治愈时间为5～12d，平均7d。眼部的带状疱疹可涂敷1%阿昔洛韦滴眼剂、1%红霉素、0.1%碘苷眼膏；③局部涂敷1%龙胆紫液或炉甘石洗剂。
(2)全身治疗：
对严重病例，特别是年老体弱者，应注意休息，口服或肌注维生素B1及B12。
抗病毒：同时服用阿昔洛韦(疗维舒)或法昔洛韦(泛昔洛韦)对带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、水痘疱疹病毒有较强的抑制作用。对原发感染者一次mg，一日5次，连续7d；用于带状疱疹，一次mg，一日5次，7～10d为1疗程，静脉滴注剂量一次～mg，加入0.9%氯化钠注射液ml中1h滴完，一日2～3次，连续3～7d。法昔洛韦用于带状疱疹，一次mg，一日3次，连续7d，应在发疹48h内服药。
为缓解疼痛和促进结痂，可局部应用烤灯哄烤，一次20min，一日2次，有较好的疗效。或口服非甾体抗炎药或麻醉性镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬、吗啡、(美施康定)、羟吗啡酮、羟考酮(奥施康定)、曲马多等解热镇痛剂，必要时用0.5%普鲁卡因注射液局部封闭。
吗啡口服一次5～15mg，一日15～60mg；极量一次30mg，一日mg，缓、控释片成人用量个体差异较大，宜从每12h服用10或20mg开始；皮下注射成人常用量一次5～15mg，一日15～40mg；极量一次20mg。羟吗啡酮镇痛作用强大，几为吗啡的10倍，肌内注射或皮下注射，一次1～1．5mg，作用持续4～6h因此，每隔4～6h可重复1次，栓剂一次次5mg塞入肛门。羟考酮口服初始用药剂量一次5mg，每12h给予1次，继后，根据病情滴定剂量或先用速效吗啡滴定剂量后转换为等效本品，个体差异较大，大多数患者的最高用药剂量为每12h给予mg，少数患者可需更高的剂量，口服羟考酮10mg相当于口服吗啡20mg。曲马多在成人或12岁以上的儿童为50～mg；一日60mg，一日3次，服用曲马多缓释剂型时应吞服，切勿嚼碎，剂量同上，但两次间隔时间不得少于8h；服用双缓控释片时，一次剂量mg，一日1次。脑垂体后叶素一次5～10U肌内注射，一日或隔日1次，有缩短病程和止痛的作用，可尝试应用。
对伴随抑郁和镇痛者，抗服用抗抑郁药帕罗西汀(塞乐特)、氟西汀(百优解)、舍曲林等；或抗惊厥药有卡马西平、丙戊酸钠等(参见抑郁症一节)。
4.中成药
传统医学认为带状疱疹系肝火妄动、湿热内蕴，宜清肝火、利湿热，可选用龙胆泻肝丸、二妙丸、六神丸、六一散、双黄连口服液、板蓝根颗粒、龙胆泻肝丸、防风通圣丸、云南白药、柴胡口服液、赭石消痞丸、新癀片。外用复方片子癀软膏、紫雪散、如意金黄散、生肌玉红膏、京万红、七厘散等。
用药提示
1.减少麻醉性镇痛药的生理或心理依赖性(吗啡、丁丙诺啡、羟吗啡酮、羟考酮)，注射剂连续应用3～5d即产生身体和精神依赖性，1周以上可成瘾痞；长期使用阿片类镇痛药可致生理或心理依赖性，突然停药可出现戒断症状。轻度的戒断症状有哈欠、打喷嚏、流涕、出汗、食欲减退；中度戒断症状有神经过敏、失眠、恶心、呕吐、腹泻、全身疼痛、低热；严重戒断症状表现为激动、震颤、发抖、胃痉挛、心动过速、极度疲乏、虚脱等。药师处理原则是：(1)短程用药，一俟疼痛缓解，即减少用量或停药。(2)尽量以口服给药，避免创伤性给药。(3)儿童及老年患者由于清除缓慢，血浆半衰期长，尤易引起呼吸抑制，应减少给药剂量。(4)按需以选用镇痛药与对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药组成的复方制剂为宜，既可止痛，又减少镇痛药的用量。(5)只在疼痛时给药。
2.阿昔洛韦和法昔洛韦对1型和2型单纯疱疹病毒作用最强，对带状疱疹病毒也有作用；更昔洛韦对耐阿昔洛韦的单纯疱疹病毒仍然有效。但药师宜提示是下列问题：(1)阿昔洛韦或法昔洛韦对过敏者禁用。(2)对妊娠期权衡利弊，如哺乳期必须接受治疗，则应在治疗期停止授乳。(3)进食阿昔洛韦血浆浓度影响不明显。但在给药期间应给予患者充足的水，防止阿昔洛韦在肾小管内沉淀。(4)对脱水或已有肝、肾功能不全者需慎用。(5)急、慢性肾功能不全者不宜应用本品静脉滴注，滴速过快时可引起急性肾衰竭，并监测尿糖和肾功能，避免滴速过快。(6)静脉滴注宜缓慢，滴注时间不得少于1h，避免与皮肤、黏膜接触，避免液体渗漏到血管外组织。
3.眼部的疱疹病毒感染可应用1%阿昔洛韦、0.1%碘苷滴眼液，滴于结膜囊内，每隔1～2h给予1次，一次1～2滴。但滴后可能有畏光、局部充血、水肿、痒或疼痛等不良反应，也可发生过敏反应眼睑水肿，药师应提示患者。
4.
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