基本信息
女，23岁。主诉：头痛20余天，复视2周，右侧肢体乏力2天。简要病史：-10-30，患者无明显诱因下出现左侧额面部持续针刺样疼痛，外院诊为“鼻窦炎”；-11-03行鼻息肉手术，术后第2天出现左侧额面疱疹，伴发热，予抗病毒等治疗头痛缓解，疱疹有所消退。-11-10出现复视和左侧眼睑下垂；-11-23出现右侧肢体无力伴麻木。MRI：左侧豆状核-放射冠区急性梗死。为进一步诊治，-11-25于我科住院。既往史、个人史和家族史无特殊。入院体查：左侧眼睑肿胀，局部结疤；左侧瞳孔直径4.5mm，右侧直径3mm，左侧瞳孔对光反射迟钝；左眼球向右、上和下方运动受限；右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，右侧巴彬斯基征阳性。腰穿脑脊液：压力、常规、生化等未见异常。影像资料
□-11-30
△颅脑T2WI、FLAIR和T1WI平扫+增强：左侧豆纹动脉区（壳核和尾状核）和中脑旁正中梗死，左侧豆纹动脉区梗死可见明显强化。
△颅脑3D-TOF-MRA：所见颅内脑动脉未及异常。
□-3-3
△发病约3个月复查，颅脑T2WI：左侧基底节区陈旧梗死软化灶；左侧中脑旁正中稍许高信号。
住院期间经充分评估，未发现除左侧额面部带状疱疹以外的其他潜在脑卒中原因。简评
1、带状疱疹相关脑动脉炎的机制尚不清楚，病毒可通过神经直接感染颅内血管，也可能是感染后的免疫反应。一般在出现皮肤疱疹后约2-10周，患者突发偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性神经功能缺损。影像学显示大脑半球深部小梗死灶多位于皮肤疱疹的同侧，可有同侧血管狭窄或闭塞，管壁MRI可见病变处血管壁呈现向心性增厚与强化。治疗主要有抗病毒、激素和免疫球蛋白。2、本病例有前驱感染史，急性起病，以及脑部病灶空间多发，需与炎性疾病鉴别，主要是脑炎和炎性脱髓鞘。影像学鉴别要点是：左侧中脑和基底节病变分布严格遵循基底动脉和大脑中动脉穿支血管供血分布（区别于脑炎和脱髓鞘），边界清晰（区别于脑炎），中脑病变严格沿中线旁分布（区别于脑炎和脱髓鞘），中脑和基底节病变形态绝对不规则（炎性脱髓鞘一般呈团块状），基底节病变呈整体显著强化（炎性脱髓鞘通常是完整或不规整的环形强化，而脑炎多无强化，或仅有轻微模糊的强化）。3、根据病程判断，本患者左侧额面带状疱疹后约1周出现因左侧中脑旁正中梗死所致的左侧动眼神经麻痹症状，再约2周后出现因左侧豆纹动脉梗死所致的右侧肢体无力症状。然而，常规颅脑MRI很难分辨上述两次梗死的时间先后；虽然DWI+ADC可能有助于分辨梗死时间先后，但遗憾的是未行此扫描序列检查。4、本病例最大的特点是，左侧额面部带状疱疹后，于同侧脑部的两个不同位置，较短时间内相继发生穿支动脉梗死（左侧中脑旁正中区和基底节区），鲜有文献报道过类似案例；这十分令人惊奇，但具体机制还不清楚。本病例MRA所见脑动脉未见狭窄病变；可惜的是，年笔者还未开发颅内管壁MRI技术，故无法探知颅内大动脉管壁是否存在炎性改变。原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡
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